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第一篇 重症医学3

第一章 重症医学绪论3

第一节 重症医学和重症医学科的概念3

一、重症医学（CCM）的概念3

二、重症医学科（ICU）的概念3

三、重症医学科的前身4

第二节 重症医学科的发展历程4

一、国外发展历程4

二、国内发展历程4

第三节 重症医学科的特点、建立宗旨、作用和主要任务5

一、重症医学科的特点5

二、建立重症医学科的宗旨5

三、重症医学科的作用5

四、重症医学科的主要任务5

第四节 重症医学的加速发展与持续规范5

参考文献6

第二章 重症医学科的建设与管理7

第一节 重症医学科的建设7

一、重症医学科的人员配备7

二、重症医学科的床位设置7

三、重症医学科的病区建设7

四、重症医学科的仪器设备10

第二节 重症医学科的管理11

一、医疗管理11

二、质量管理13

三、感染管理13

四、监督管理14

第三节 管理的概念和重症医学科的管理14

一、管理的概念14

二、重症医学科的管理15

参考文献18

第三章 应激反应19

第一节 机体应激反应出现时的病理生理19

一、神经内分泌系统反应19

二、免疫系统反应与炎症21

三、凝血系统的改变22

四、微循环改变和缺血-再灌注损伤（IRI）23

第二节 代谢和器官功能的改变及其临床意义23

一、代谢的改变23

二、生命体征的改变24

三、循环系统的改变24

四、呼吸系统的改变25

五、消化系统的改变25

六、泌尿系统的改变25

七、中枢神经系统的改变25

第三节 应激反应的调控26

一、降低机体应激反应的措施26

二、增强机体反应的方法26

参考文献27

第四章 休克28

第一节 休克的病因与分类28

一、按病因分类28

二、按休克始动环节分类29

三、按休克时血流动力学特点分类29

第二节 休克的病理生理29

一、微循环改变29

二、细胞代谢障碍及损伤30

三、重要器官功能衰竭31

第三节 休克的临床表现及诊断31

一、临床表现31

二、监测32

三、休克的诊断33

第四节 休克的治疗34

一、支持治疗34

二、治疗原发病34

三、液体复苏34

四、输血治疗34

五、血管活性剂与正性肌力剂34

六、纠正酸中毒35

七、治疗弥散性血管内凝血（DIC）35

八、保护器官功能35

第五节 临床常见休克的治疗35

一、低血容量性休克35

二、分布性休克37

三、心源性休克40

四、梗阻性休克41

附：常用血管活性剂用法42

参考文献42

第五章 水、电解质、酸碱平衡失调的诊治43

第一节 体液平衡及调节43

一、体液的含量及其分布43

二、体液的成分和功能43

三、体液的交换43

四、水、电解质和酸碱平衡的调节44

第二节 水、钠代谢紊乱45

一、低钠血症45

二、高钠血症46

三、细胞外液（ECF）容量不足47

第三节 重症医学科常见的水、电解质紊乱48

一、尿崩症48

二、抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）49

第四节 钾代谢紊乱50

一、低钾血症50

二、高钾血症51

第五节 酸碱平衡失调53

一、酸碱平衡失调的分类53

二、酸碱平衡的失调53

参考文献54

第六章 氧疗55

一、缺氧的原因与分类55

二、氧疗的呼吸生理学基础56

三、缺氧的诊断与程度判断57

四、氧疗纠正缺氧的机制57

五、氧疗的原则与适应证57

六、氧疗的途径58

七、氧疗的注意事项59

八、氧疗的并发症60

参考文献61

第七章 人工气道的建立与管理62

第一节 气道解剖62

一、气道解剖62

二、气道的功能62

第二节 建立人工气道的适应证63

一、建立人工气道的目的63

二、人工气道的适应证63

第三节 人工气道的建立63

一、口咽通气道63

二、鼻咽通气道63

三、喉罩64

四、气管内插管（ETT）65

五、气管切开术68

六、经皮穿刺气管造口术69

七、特殊类型的通气管70

第四节 人工气道的管理70

一、人工气道的固定70

二、选择合适的人工气道70

三、保持合适的气囊压力70

四、人工气道的湿化70

五、吸痰71

参考文献71

第八章 机械通气72

第一节 绪论72

一、机械通气的发展史72

二、现代多功能呼吸机主要功能组成75

三、呼吸机的临床分类76

四、机械通气的作用76

五、机械通气的治疗目的77

第二节 机械通气的基本原理77

一、胸廓加压77

二、膈神经或膈肌刺激器77

三、经呼吸道直接加压77

第三节 机械通气方式77

一、常用机械通气方式及其临床应用78

二、其他机械通气方式86

第四节 机械通气对机体的影响92

一、对呼吸系统的影响92

二、对循环系统的影响92

三、对脑血流量（CBF）和颅内压（ICP）的影响93

四、对肾血流和肾功能的影响93

五、对肝脏的影响93

六、对消化系统的影响93

七、对周围组织、器官循环的影响93

第五节 机械通气的适应证、相对禁忌证和停机指标93

一、适应证的呼吸生理指标93

二、相对禁忌证94

三、停机指标94

第六节 呼吸机治疗的并发症及其防治94

一、气管内插管、切开套管可能产生的并发症及其防治94

二、呼吸机故障引起的并发症及其防治95

三、长期机械通气产生的并发症及其防治95

第七节 使用呼吸机的基本步骤95

第八节 呼吸机使用注意事项96

一、呼吸道的管理96

二、监测96

三、对自主呼吸的处理97

四、营养维持97

五、其他97

参考文献97

第九章 心肺脑复苏、心脏电除颤与起搏99

第一节 心搏骤停的原因99

第二节 心搏骤停的诊断99

第三节 心肺脑复苏的生存链与阶段100

第四节 基础生命支持100

一、循环支持101

二、开放气道102

三、呼吸支持103

四、自动体外除颤器的使用104

第五节 高级心血管生命支持105

一、循环支持105

二、人工气道的建立110

三、辅助通气112

第六节 进一步生命支持112

一、积极治疗原发病112

二、维持良好的呼吸功能112

三、确保循环功能的稳定112

四、器官功能监测与支持112

五、维持内环境稳定以及营养支持113

六、防治并发症113

七、脑复苏113

参考文献115

第十章 重症脑功能障碍116

第一节 颅脑外伤患者的诊治116

一、病因与病理117

二、伤情判断117

三、临床诊断117

四、急救与治疗118

第二节 脑卒中患者的诊断119

一、脑出血的诊断要点119

二、蛛网膜下腔出血的诊断要点119

三、脑血栓形成的诊断要点120

四、脑栓塞的诊断要点120

第三节 重症患者的脑功能保护121

一、生理学措施121

二、控制感染123

三、控制颅内压124

四、控制癫痫124

五、低温124

六、糖皮质激素125

七、麻醉剂125

八、神经元保护剂126

九、高压氧126

十、卒中单元127

参考文献127

第十一章 急性心力衰竭128

第一节 病因和诱因128

一、病因128

二、诱因129

第二节 病理生理和发病机制129

一、心室功能的调节129

二、急性左心衰竭130

三、急性右心衰竭131

第三节 临床表现和诊断131

一、临床表现131

二、临床监测131

三、诊断131

第四节 治疗132

一、治疗原则132

二、急性左心衰竭的治疗132

三、急性右心衰竭的治疗134

参考文献135

第十二章 重症心律失常136

第一节 概述136

一、心律失常的分类136

二、重症患者心律失常的常见病因136

三、心律失常发生的机制138

第二节 窦性心律失常138

一、窦性心动过速138

二、窦性心动过缓138

三、窦性停搏139

四、窦房传导阻滞140

五、病态窦房结综合征140

第三节 房性心律失常141

一、房性期前收缩141

二、房性心动过速142

三、心房扑动143

四、心房颤动144

第四节 房室交界区性心律失常145

一、非阵发性房室交界区性心动过速145

二、阵发性室上性心动过速146

第五节 室性心律失常147

一、室性期前收缩147

二、室性心动过速149

三、心室扑动与心室颤动150

第六节 心脏传导阻滞151

一、房室传导阻滞151

二、室内传导阻滞152

第七节 心律失常的紧急处理154

一、心律失常紧急处理的总体原则154

二、心律失常影响血流动力学的因素及类型155

参考文献156

第十三章 急性呼吸衰竭157

第一节 病因和分类157

一、病因157

二、分类158

第二节 发病机制及病理生理158

一、肺通气功能障碍158

二、肺换气功能障碍159

三、吸入氧分压（PiO2）降低161

四、耗氧量（VO2）增加161

第三节 临床表现161

一、呼吸系统症状161

二、精神、神经系统症状162

三、发绀162

四、心血管系统表现162

五、其他162

第四节 诊断162

一、动脉血气分析162

二、肺功能检测162

三、胸部影像学检查162

四、纤维支气管镜检查162

第五节 治疗163

一、病因治疗163

二、保持呼吸道通畅和有效通气量163

三、给氧治疗163

四、一般支持疗法163

参考文献163

第十四章 急性呼吸窘迫综合征164

第一节 病因及发病机制164

一、病因及危险因素164

二、发病机制165

第二节 病理及病理生理165

一、病理改变及病理分期165

二、病理生理改变166

第三节 临床表现和诊断167

一、临床表现167

二、辅助检查168

三、诊断与鉴别诊断168

四、急性呼吸窘迫综合征严重程度评价169

第四节 治疗171

一、治疗原则171

二、呼吸支持治疗171

三、液体管理173

四、药物治疗173

五、营养支持治疗174

六、体外膜肺氧合技术174

七、抗生素治疗174

参考文献174

第十五章 多器官功能障碍综合征175

第一节 急性肝衰竭175

一、肝衰竭的定义175

二、病因175

三、病理175

四、发病机制176

五、临床表现176

六、实验室检查177

七、分类及诊断178

八、肝衰竭的治疗179

第二节 急性肾衰竭181

一、从急性肾衰竭到急性肾损伤181

二、急性肾衰竭183

三、连续性肾脏替代治疗（CRRT）在重症医学科中的应用188

第三节 多器官功能障碍综合征190

一、概念及提出背景190

二、病因191

三、发病机制191

四、临床表现193

五、诊断194

六、治疗195

七、预防196

参考文献197

第十六章 重症凝血功能障碍198

第一节 凝血功能紊乱198

一、正常的凝血过程198

二、病因200

三、病理生理201

四、凝血病的临床表现与诊断201

五、治疗203

第二节 消耗性凝血病203

一、概述203

二、病因学203

三、病理改变205

四、临床表现205

五、辅助检查206

六、诊断207

七、治疗措施209

第三节 急性创伤性凝血病210

一、病理生理210

二、诊断211

三、预防与治疗212

参考文献213

第十七章 输血214

第一节 概述214

一、适应证214

二、输血途径215

三、输血指南215

四、注意事项215

第二节 成分输血215

一、全血输注215

二、红细胞输注216

三、白（粒）细胞输注216

四、血小板输注217

五、血浆输注217

六、冷沉淀输注217

七、凝血因子制剂217

八、白蛋白与球蛋白218

九、大量输血红细胞、血浆、血小板的比例218

第三节 输血反应及并发症218

一、一般输血反应218

二、大量输血并发症221

第四节 自体输血222

一、自体失血回输222

二、血液稀释回输222

三、预存自体库血223

参考文献223

第十八章 重症医学科的镇痛与镇静治疗224

第一节 重症患者镇痛、镇静治疗指征224

第二节 镇痛、镇静治疗的方法与药物选择225

一、镇痛治疗225

二、镇静治疗228

三、谵妄的治疗231

第三节 镇痛、镇静对器官功能的影响及保护231

一、呼吸系统231

二、循环系统232

三、神经肌肉功能233

四、消化功能234

五、代谢功能234

六、肾功能234

七、凝血功能234

八、免疫功能234

参考文献235

第十九章 重症患者的营养支持236

第一节 概述236

一、危重病人的神经内分泌与代谢特点236

二、能量的消耗及代谢来源236

三、营养支持的原则237

四、营养支持的途径238

五、营养支持的时机238

第二节 危重病人营养支持的方法238

一、肠外营养（PN）238

二、肠内营养（EN）240

三、特殊营养素在危重病人中的作用242

第三节 营养治疗的监测242

一、尿氮与氮平衡243

二、代谢指标监测243

参考文献243

第二十章 重症患者的评分系统244

第一节 重症评分系统的临床意义244

一、指导临床诊断和治疗244

二、为临床研究提供统一标准245

三、协助医疗管理245

第二节 重症医学科常用评分系统245

一、概述245

二、重症医学科常用评分系统245

参考文献252

第二十一章 小儿危重症特点253

第一节 小儿呼吸系统解剖生理特点253

一、小儿呼吸道解剖特点253

二、小儿呼吸道生理特点256

三、小儿呼吸道免疫特点257

第二节 小儿高级气道管理257

一、小儿正常呼吸频率及异常的判断257

二、供氧258

三、去除异物法258

四、小儿气管内插管260

五、人工气道小儿的气道急诊处理263

第三节 小儿体液平衡及容量复苏特点264

一、体液的总量与分布264

二、儿童水代谢的特点264

三、小儿骨髓通路的建立265

四、小儿容量复苏266

参考文献267

第二十二章 灾害医学与重症医学268

第一节 灾害医学的概念和灾害现场医疗处置的基本原则268

一、灾害医学的概念268

二、灾害现场医疗处置的基本原则268

第二节 常见灾害事件及其致伤原因、特点和现场救援269

一、常见灾害事件269

二、地震灾害的致伤原因269

三、地震灾害的致伤特点270

四、其他灾害的致伤原因和特点270

五、地震灾害现场救援271

第三节 灾害事件中检伤分类271

一、检伤分类的目的271

二、检伤分类的标志271

第四节 地震灾害伤病员的院内救治272

一、挤压伤和挤压综合征272

二、精神创伤276

参考文献278

第二十三章 重症患者的感染及抗生素的合理应用280

第一节 概述280

第二节 重症患者感染的高危因素、感染途径及常见致病菌280

一、感染高危因素280

二、感染途径及常见致病菌281

第三节 重症患者感染的诊断282

一、临床表现282

二、实验室检查282

第四节 重症患者感染的治疗282

一、抗生素及其主要特点282

二、重症患者感染的抗菌药物治疗286

三、其他治疗286

参考文献286

第二篇 重症监测学289

第二十四章 重症监测学绪论289

第一节 监测的概念及其发展历程289

一、监测的概念289

二、监测的发展历程289

第二节 生命体征监测历史290

一、血液循环学说290

二、血压监测290

三、血流动力学监测291

四、血压计、温度计和听诊器291

五、呼吸监测292

参考文献293

第二十五章 血流动力学监测294

第一节 动脉压监测294

一、无创伤性测压法295

二、有创动脉压监测296

第二节 中心静脉压监测299

一、适应证300

二、测压途径300

三、测压方法300

四、中心静脉压变化的意义301

附：容量反应性评估301

五、常见的并发症及其防治301

第三节 肺动脉漂浮导管的临床应用302

一、适应证及禁忌证303

二、插管途径303

三、监测方法303

四、监测参数304

五、并发症及其防治305

第四节 功能性血流动力学监测306

一、脉搏指示连续心输出量监测306

二、心阻抗血流图307

三、多普勒心输出量监测307

四、经食道彩色超声心动图307

五、经胸超声心动图308

第五节 周围循环监测308

第六节 循环功能的判断308

一、低血容量的判断309

二、心泵功能的判断309

三、心肌的氧输送（DO2）与耗氧量（VO2）的判断309

参考文献310

第二十六章 心电监测311

第一节 心电监测的基本知识311

一、心电图各波段的组成和命名311

二、心电图导联313

第二节 正常心电图315

一、心电图的测量315

二、正常心电图的波形与正常值317

三、特殊人群心电图（ECG）变化的特点318

第三节 心电监测的临床应用319

参考文献321

第二十七章 体温监测322

第一节 体温监测的生理基础及临床意义322

一、产热和散热322

二、体温调节323

第二节 体温监测的方法325

一、测温方法325

二、测温部位325

三、临床应用327

第三节 体温监测的临床意义327

一、体温升高327

附：恶性高热（MH）330

二、体温降低332

第四节 亚低温疗法在危重病治疗中的应用333

一、亚低温疗法的作用机制333

二、亚低温疗法的适应证334

三、亚低温疗法的禁忌证334

四、亚低温疗法的操作方法334

五、亚低温疗法的注意事项335

参考文献335

第二十八章 呼吸功能监测336

第一节 肺功能监测336

一、通气功能监测336

二、换气功能监测342

第二节 呼吸运动监测344

一、一般性观察344

二、呼吸肌功能监测344

三、呼吸力学监测345

四、呼吸中枢兴奋性监测346

第三节 临床应用346

一、围手术期的应用347

二、呼吸治疗中的应用350

参考文献351

第二十九章 血气分析352

第一节 血气测定的基础知识352

一、血气的物理、化学特性352

二、血气分析的指标及其临床含义353

三、呼吸生理与血气分析361

第二节 血液气体的测定方法和原理363

一、脉搏血氧饱和度（SpO2）的监测364

二、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）的监测365

三、经皮氧分压（PtcO2）的监测365

四、经皮二氧化碳分压（PtcCO2）的监测366

第三节 血气分析的临床应用367

参考文献367

第三十章 微循环监测369

第一节 概述369

一、微循环的定义369

二、微循环的组成369

第二节 微循环的血流动力学370

一、微循环对血流的阻力370

二、微循环血流量的调节370

第三节 微循环监测的主要手段371

一、舌下微循环监测371

二、胃肠黏膜内酸度（pHi）监测372

三、甲襞微循环监测372

四、眼底荧光血管造影术372

第四节 微循环监测的临床意义373

一、在休克诊断、治疗中的作用373

二、对心肺复苏（CPR）效果的评价375

三、其他376

参考文献376

第三十一章 氧动力学监测377

一、基本概念377

二、氧在机体中的运输381

三、肺泡气中的氧与二氧化碳的逆向关系382

四、氧在机体中的利用383

五、机体DO2与氧需求量、VO2的关系384

六、纠正DO2／氧需求量比值匹配的方法385

参考文献385

第三十二章 脑功能监测387

第一节 神经系统体检387

一、生命体征的监测387

二、格拉斯哥昏迷程度评分（GCS）388

三、意识障碍的观察388

四、瞳孔的监测389

五、疾病相关神经系统定位诊断389

第二节 颅内压监测390

一、概述390

二、颅内压的监测方法390

三、颅内压的波形391

四、颅内高压的治疗阈值391

第三节 脑血流量监测391

一、脑血流量的生理基础391

二、脑血流量的监测方法391

第四节 脑氧合代谢监测392

一、颈静脉血氧饱和度（SjvO2）监测392

二、近红外光谱（NIRS）仪监测392

三、脑组织氧分压（PbrO2）监测392

四、微透析技术（microdialysis）监测393

第五节 脑电图监测393

一、脑电图基本特征393

二、脑电图临床适应证393

三、双频谱指数（BIS）394

第六节 脑功能的多元化监测394

参考文献394

第三十三章 肝功能监测395

第一节 反映肝细胞损伤的项目395

一、血清转氨酶及其同工酶395

二、乳酸脱氢酶及其同工酶396

第二节 肝脏合成功能监测396

一、血清蛋白质测定396

二、凝血因子测定及有关凝血试验397

三、脂质和脂蛋白代谢监测397

四、血清胆碱酯酶监测397

五、血氨监测398

第三节 肝脏排泄功能监测398

一、血清胆红素成分测定398

二、胆汁酸测定399

三、吲哚氰绿（ICG）测定399

第四节 胆汁瘀积监测400

一、血清碱性磷酸酶400

二、γ-谷氨酰转肽酶400

第五节 反映肝脏纤维化和肝硬化的项目400

第六节 反映肝脏肿瘤的血清标志物400

参考文献401

第三十四章 肾功能监测402

第一节 尿液检查402

一、尿量402

二、一般性状403

三、化学检查403

四、显微镜检查403

第二节 肾小球功能监测及其临床意义404

一、应用外源性标志物测定肾小球滤过率（GFR）405

二、应用内源性标志物测定肾小球滤过率（GFR）405

第三节 肾小管功能监测及其临床意义407

一、肾小管重吸收功能监测407

二、肾小管排泌功能监测407

三、肾小管浓缩、稀释功能监测407

第四节 影像学检查408

一、X线及CT检查408

二、血管造影409

三、肾脏核素扫描409

四、超声检查409

参考文献409

第三十五章 内分泌功能监测410

第一节 内分泌系统的组成410

一、概述410

二、腺垂体的内分泌功能410

三、下丘脑的内分泌功能410

第二节 激素及其代谢物的测定411

一、血与尿中激素定性与定量测定方法411

二、测定项目411

三、测定的优缺点412

第三节 下丘脑-垂体的功能监测412

一、促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验412

二、禁水合并加压素试验412

三、血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）浓度测定413

四、血浆泌乳素浓度测定413

第四节 下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能监测413

一、促肾上腺皮质激素（ACTH）兴奋试验413

二、地塞米松抑制试验413

三、血浆皮质醇的测定414

四、尿17-酮类固醇的测定414

第五节 肾上腺髓质的功能测定414

一、冷加压试验414

二、胰高血糖素激发试验415

三、儿茶酚胺的测定415

四、尿中3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸的测定415

第六节 下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能监测415

一、血清总甲状腺激素的测定415

二、血清总三碘甲状腺原氨酸放射免疫的测定416

三、甲状腺摄131Ⅰ功能试验416

四、血清反三碘甲状腺原氨酸的测定416

第七节 胰岛的功能监测416

一、口服葡萄糖耐量试验416

二、静脉葡萄糖耐量试验416

三、葡萄糖-胰岛素释放试验417

四、血清C肽的测定417

第八节 内分泌功能监测的临床应用417

一、临床应用范围417

二、正确评估检查结果417

参考文献417

第三十六章 出血、凝血功能监测418

第一节 概述418

一、临床监测418

二、实验室监测420

第二节 出血、凝血监测在临床上的应用425

一、出血、凝血功能的术前评估425

二、术中与术后出血分析426

参考文献428

第三十七章 免疫功能监测429

第一节 免疫的基本概念429

一、概述429

二、免疫系统的分类429

第二节 非特异性免疫功能监测430

一、外周血白细胞计数及分类430

二、中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌功能测定431

三、溶菌酶测定431

四、C反应蛋白（CRP）测定431

第三节 细胞免疫功能监测431

一、T淋巴细胞亚群的监测431

二、B淋巴细胞亚群的监测431

三、白细胞介素（IL）的测定432

四、淋巴细胞转化试验和淋巴细胞毒性试验432

第四节 体液免疫功能监测432

一、免疫球蛋白（Ig）的测定432

二、补体的测定432

第五节 免疫功能监测的现状432

参考文献433

第三十八章 镇痛、镇静的监测与评估方法434

第一节 疼痛监测与评估434

第二节 镇静监测与评估438

一、镇静和躁动的主观评估438

二、镇静的客观评估440

第三节 谵妄监测与评估441

第四节 睡眠监测与评估442

第五节 每日中断镇静442

参考文献442

第三十九章 无创机械通气444

第一节 NPPV的应用指征和禁忌证444

一、NPPV的总体应用指征和临床切入点445

二、NPPV在不同疾病中的应用445

三、在临床实践中动态决策NPPV的使用450

四、禁忌证451

第二节 NPPV的实施及其相关问题451

一、NPPV的基本操作程序451

二、呼吸机及其相关配件454

三、通气模式的选择及常用通气参数的设置456

四、常见不良反应及其防治457

五、感染的控制和设备的安全458

六、需要重视的其他问题458

参考文献459