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第一章 患者安全1

第一节 确立查对制度，识别患者身份1

一、查对制度1

二、转科交接时身份识别制度和流程2

三、无名患者身份识别方法和核对流程3

四、“腕带”，床头卡作为患者身份的标识3

第二节 特殊情况下医务人员的有效沟通4

一、开具医嘱相关制度及流程4

二、医务人员对有疑问的医嘱的澄清流程5

三、紧急情况下口头医嘱相关制度与流程5

第三节 执行手卫生规范6

一、《医务人员手卫生规范》6

二、手清洁操作规程7

三、手消毒操作规程8

四、外科手消毒规程9

第四节 特殊药物的管理11

一、毒麻精神药品使用与管理规章制度11

二、放射性药物使用与管理规章制度11

三、医疗用毒性药品使用与管理制度12

四、药品类化疗药品的使用与管理制度12

五、特殊药品的存放区域、标识和储存方式的相关规定13

六、高危险药品、化疗药物等特殊药品易混淆药品管理制度13

七、包装相似、听似、看似药品管理制度14

八、处方、医嘱在转抄和执行时核对程序14

第五节 临床“危急值”报告制度15

一、“危急值”报告制度与处理流程15

二、“危急值”报告范围15

第六节 防范患者跌倒、坠床意外事件17

一、防范患者坠床、跌倒制度17

二、多部门协作防范患者坠床、跌倒协议17

三、坠床、跌倒应急预案工作流程17

第七节 防范患者压疮19

一、压疮风险评估与报告制度19

二、压疮诊疗及护理规范21

第八节 处理医疗安全（不良）事件23

一、医疗安全（不良）事件的上报制度及工作流程23

二、医务人员主动报告不良事件的激励机制28

三、不良事件呈报实行非惩罚制度28

四、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》29

第九节 患者参与医疗安全32

第十节 手术安全检查制度32

第二章 重症医学科临床医疗质量管理33

第一节 重症医学科临床医疗质量管理制度33

一、质量与安全管理小组人员及督查制度33

二、质量与安全管理小组职责及工作计划33

三、重症医学科质量与安全管理制度34

四、重症医学科岗位职责34

五、重症医学科工作制度36

第二节 重症医学科临床医疗核心制度37

一、重症医学科首诊负责制度37

二、重症医学科三级医师查房制度37

三、重症医学科疑难病例讨论制度38

四、重症医学科危重患者抢救制度38

五、重症医学科术前病例讨论制度39

六、重症医学科会诊制度39

七、重症医学科死亡病例讨论制度39

八、重症医学科查对制度40

九、病历书写规范与管理制度40

十、重症医学科交接班制度41

十一、重症医学科医疗技术应用准入制度41

十二、手术分级管理制度42

十三、重症医学科医患沟通制度42

十四、重症医学科临床输血管理制度43

十五、分级护理制度44

第三节 重症医学科临床医疗其他制度45

一、重症医学科患者入住、出科指证45

二、重症医学科患者转出流程46

三、尊重和维护患者合法权益的管理制度47

四、危重症评分制度48

五、重症医学科疑难患者多学科联合查房制度49

六、多学科协作机制50

七、医疗废物管理相关规定及措施50

八、备用药品管理和使用的制度50

九、急救等备用药品管理和使用的制度51

十、储备药品管理和使用的规范与流程51

十一、高风险病人医疗服务规程51

十二、高级生命支持52

十三、重症医学科业务学习与培训管理小组职责55

十四、重症医学科专业理论及技能培训制度55

十五、重症医学科质量安全指标56

第四节 重症医学科诊疗技术规范57

一、经口气管插管术57

二、经鼻气管内插管术59

三、中心静脉穿刺术60

四、心肺复苏技术63

五、无创正压通气66

六、有创机械通气68

七、胸外电除颤72

八、经皮穿刺气管造口术73

九、环甲膜穿剌术75

十、鼻空肠管置入术（徒手操作法鼻空肠管置入术）75

十一、有创动脉测压76

十二、临时起搏器的安装77

十三、胸腔穿刺术80

十四、腰椎穿刺术80

十五、腹腔穿刺术81

十六、局部浸润麻醉82

十七、静脉麻醉82

十八、纤维支气管镜检查与治疗术85

十九、肺动脉漂浮导管置入术86

二十、控制性低温治疗87

二十一、骨髓穿刺术90

二十二、无菌技术90

二十三、高血压危象93

二十四、急性左心衰竭93

二十五、高渗性失水94

二十六、等渗性失水95

二十七、低渗性失水96

二十八、水中毒96

二十九、低钠血症97

三十、低钾血症97

三十一、高钾血症98

三十二、钙代谢紊乱99

三十三、低镁血症100

三十四、高镁血症101

三十五、磷代谢紊乱101

三十六、酸碱平衡紊乱的治疗102

三十七、急性呼吸窘迫综合征104

三十八、肺栓塞104

三十九、脓毒症性休克106

四十、失血性休克107

四十一、过敏性休克108

四十二、弥散性血管内凝血109

四十三、急性肾功能衰竭109

四十四、糖尿病酮症酸中毒111

四十五、高渗性非酮症糖尿病昏迷111

四十六、低血糖危象112

四十七、甲亢危象112

四十八、癫痫持续状态113

四十九、急性中毒114

五十、医院获得性肺炎115

五十一、急性冠脉综合征诊疗常规116

五十二、慢性收缩性心力衰竭诊治常规118

第三章 重症医学科人力资源及医疗管理120

第一节 人力资源管理120

一、《重症医学科建设与管理指南（试行）》120

二、重症医学科医护人员基本技能要求122

三、重症医学科基本设备123

四、重症医学医师资格、技术能力准入管理制度123

五、重症医学科医师资格、技术能力许可授权制度123

六、重症医学科一类普通诊疗技术的资格许可再授权制度124

七、重症医学科高风险诊疗技术的资格许可授权制度124

八、重症医学科高风险诊疗技术人员资质再授权管理125

九、重症医学科高风险诊疗操作管理125

十、云南省第二人民医院重症医学科一类医疗技术目录（截至2012年9月8日）126

十一、云南省第二人民医院重症医学科高风险诊疗技术目录（截至2012年9月8日）126

十二、紧急情况下医师替换制度127

第二节 重症医学科医疗安全管理128

一、医疗安全（不良）事件无责上报制度128

二、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程128

三、防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案制度128

四、保护性约束制度129

第三节 重症医学科处理突发事件应急预案130

一、应急预案的启动130

二、危重症患者处理应急预案130

三、火灾防范应急预案131

四、发生火灾应急预案131

五、停电处置预案132

六、突然停水的应急抢救流程133

七、失窃的应急流程134

八、紧急封存患者病历的应急处理流程134

九、医院感染暴发应急预案135

十、职业暴露应急预案135

十一、重症医学科传染病应急预案138

十二、医疗差错事故应急预案138

十三、重大医疗纠纷事件应急预案139

十四、新闻媒体记者采访预案140

十五、发生空气栓塞应急预案140

十六、输血不良反应应急预案141

十七、检查途中突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序141

十八、突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序142

十九、气管导管意外脱出应急预案142

二十、气管切开导管意外脱出应急预案142

二十一、胸引管意外脱出应急预案143

二十二、引流管意外脱出应急预案143

第四章 医院感染管理144

第一节 重症医学科感染管理制度144

第二节 执行手卫生规范制度145

第三节 职业暴露的预防措施145

第四节 下呼吸道感染预防控制措施146

第五节 呼吸机相关肺炎预防控制措施147

第六节 导尿管相关尿路感染预防控制措施148

第七节 血管导管相关血流感染预防控制措施149

第八节 医院感染暴发报告流程与处置预案150

第九节 多重耐药菌医院感染控制管理规范150

第十节 多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制151

第十一节 多重耐药菌感染预防控制措施151

一、多重耐药菌感染危险因素151

二、多重耐药菌预防与控制措施152

第十二节 抗菌药物合理使用管理组织与制度152

第十三节 抗菌药物分级管理制度及具体措施153

第十四节 抗菌药物监测及预警机制154

第十五节 围手术期抗菌药物的使用规范154

第十六节 I类手术预防性抗菌药物使用规范154

第十七节 抗菌药物治疗性应用的基本原则155

一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物155

二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物155

三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药155

四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订155

第十八节 抗菌药物预防性应用的基本原则157

一、内科及儿科预防用药157

二、外科手术预防用药157

第五章 输血管理159

第一节 《中华人民共和国献血法》159

第二节 《医疗机构临床用血管理办法（试行）》161

第三节 《临床输血技术规范》165

第四节 临床输血管理委员会168

一、云南省第二人民医院临床输血管理委员会成员168

二、云南省第二人民医院临床输血管理委员会委员职责168

第五节 临床输血管理相关制度169

一、重症医学科输血制度169

二、重症医学科输血前告知、检查制度170

三、紧急用血预案及处理流程171

第六节 临床用血申请分级管理制度172

第七节 临床用血前评估和用血后效果评价制度172

一、临床用血前评估和用血后效果评价制度172

二、临床用血公示制度172

第八节 输血全过程的血液管理制度173

第六章 重症医学科护理管理175

第一节 护理人力资源管理175

一、《护士条例》175

二、护理人员准入管理制度179

三、护理人员管理规定179

四、护理人员分级管理制度179

五、护理人员岗位职责和工作标准180

六、各级护理人员资质审核规定184

七、护理人员配置原则184

八、紧急状态下人力资源调配186

九、护理人力资源弹性调配制度187

第二节 临床护理质量管理187

一、《综合医院分级护理指导原则》187

二、重症医学科护理常规188

三、护理核心制度202

四、护理质量评价标准205

五、优质护理服务规划205

六、优质护理服务目标206

七、优质护理服务实施方案206

八、整体护理工作模式实施方案206

九、应急预案208

十、危重患者风险评估和安全防范措施208

十一、医嘱核对处理流程209

十二、护理文书书写标准209

十三、护理文书质量考核标准216

十四、护理查房制度217

十五、护理病例讨论制度217

十六、护理会诊制度218

第三节 护理安全管理218

一、护理质量与安全管理组织与职责218

二、护理不良事件主动报告及管理制度219

三、护理操作常见并发症的预防及处理220

四、重点环节管理制度230

第七章 医疗装备管理231

第一节 医学装备的管理231

一、医学装备质量与安全管理小组人员231

二、重症医学科医学装备使用安全控制与风险管理的相关制度与流程231

三、医疗器械临床使用安全事件报告制度232

四、医疗仪器设备使用培训考核制度与程序232

五、保障装备处于完好状态的制度与规范232

六、重症医学科重点、主要医疗设备目录233

七、重症医学科急救类、生命支持类医学装备操作流程234

第二节 重症医学科医学装备保管及保养制度244

一、重症医学科设备仪器保管制度244

二、重症医学科主要设备使用及保养制度245

第三节 重症医学科医学装备的应急预案及替代流程247

第八章 重症医学科相关指南汇编251

ICU中血液净化的应用指南（2010）251

急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）268

ICU病人镇痛镇静治疗指南289

ICU患者深静脉血栓形成预防指南（2009）305

中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南310

成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南314

成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）342

低血容量休克复苏指南（2007）353

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）365

机械通气临床应用指南380

急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南（2006）399

急性呼吸窘迫综合征的柏林定义简要介绍（2012）409

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南（2007）411

弥散性血管内凝血的诊断和治疗指南（2009英国）423

拯救脓毒症运动：国际严重脓毒症和感染性休克管理指南（2012）429

危重病人营养支持指导意见476

血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）496

严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南（2013）511

重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）514

中国重症患者转运指南（2010）（草案）526

重症急性胰腺炎诊治指南（2006）531

中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008）（征求意见稿）535

KDIGO急性肾损伤临床指南简要版（2012）539

《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》摘要545

美国呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化（2012）580