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第一部分 门（急）诊病历基本规范3

一、门（急）诊病历书写基本内容及格式3

（一）封面内容及格式3

（二）封二“就诊须知”内容4

（三）首页内容及格式5

（四）续页内容及格式6

（五）粘贴特殊检查报告单格式7

（六）粘贴常规检验报告单格式8

（七）封底9

二、门（急）诊病历书写内容说明9

（一）封面内容说明9

（二）封二“就诊须知”内容说明9

（三）首页内容说明10

（四）续页内容说明11

（五）特殊检查或常规检验报告单粘贴说明12

（六）抢救患者病历记录说明12

（七）死亡患者病历记录说明12

第二部分 住院病历基本规范15

一、住院病历基本要求15

二、住院病历内容、格式及说明17

（一）住院病案首页格式及说明17

（二）住院志格式及说明19

1．手术科室住院志格式19

2．非手术科室住院志格式25

3．24小时内入出院记录格式及说明35

4．24小时内入院死亡记录格式及说明37

（三）病程记录格式、内容及说明39

1．首次病程记录内容及说明40

2．日常病程记录内容及说明41

3．上级医师查房记录内容及说明42

4．疑难病例讨论记录内容及说明43

5．交（接）班记录内容及说明44

6．转科记录内容及说明45

7．阶段小结内容及说明46

8．抢救记录内容及说明47

9．会诊记录格式、内容及说明48

10．术前小结格式、内容及说明49

11．术前讨论记录格式、内容及说明50

12．麻醉记录单格式及说明51

13．麻醉记录格式、内容及说明53

14．手术记录格式、内容及说明55

15．手术护理记录格式、内容及说明56

16．术后首次病程记录内容及说明58

（四）手术同意书格式59

（五）特殊检查（治疗）知情同意书格式61

（六）治疗方案知情同意书格式63

（七）输血同意书格式及说明64

（八）麻醉知情同意书格式66

（九）出院记录格式、内容及说明68

（十）死亡记录格式、内容及说明70

（十一）死亡病例讨论记录格式、内容及说明72

（十二）长期医嘱格式及说明73

（十三）临时医嘱格式及说明74

（十四）病理检验报告单格式及说明77

（十五）化验报告粘贴单（检验报告粘贴单）格式及说明78

1．粘贴特殊检查报告单格式及说明78

2．粘贴常规检验报告单格式及说明79

（十六）体温单格式及填写说明81

（十七）住院首次护理记录单格式及说明83

（十八）护理记录单（一）格式及说明85

（十九）护理记录单（二）格式及说明86

（二十）患者代理人授权委托书格式及说明89

（二十一）患者住院须知内容及说明91

一、专科住院志格式95

（一）矫形外科住院志95

第三部分 专科病历基本规范95

（二）小儿外科住院志101

（三）神经外科住院志105

（四）颅脑损伤住院志113

（五）创伤外科住院志117

（六）泌尿外科住院志121

（七）生理产科住院志127

（八）病理产科住院志131

（九）妇科（肿瘤）住院志137

（十）眼科住院志143

（十一）口腔科住院志150

（十二）口腔科唇腭裂住院志157

（十三）耳鼻喉科住院志164

（十四）肿瘤科宫颈癌住院志172

（十五）肿瘤科鼻咽癌住院志178

（十六）介入治疗科住院志186

（十七）神经内科住院志193

（十八）康复科住院志199

（十九）小儿内科住院志207

（二十）新生儿科住院志213

二、专科护理记录格式217

（一）儿科住院首次护理记录单217

（二）新生儿科（室）住院首次护理记录单219

（三）精神科住院首次护理记录单221

（四）新生儿科（室）护理记录单223

（五）ICU护理记录单225

（一）麻醉同意书谈话内容229

一、手术同意书谈话内容229

第四部分 知情同意书基本内容229

（二）普通外科手术同意书谈话内容230

（三）创伤外科手术同意书谈话内容230

（四）神经外科手术同意书谈话内容231

（五）小儿外科手术同意书谈话内容232

（六）泌尿外科手术同意书谈话内容233

（七）矫形外科手术同意书谈话内容233

（八）颅骨骨牵引手术同意书谈话内容233

（九）普胸手术同意书谈话内容234

（十）先天性心脏病手术同意书谈话内容234

（十一）瓣膜置换术手术同意书谈话内容235

（十二）心脏外科手术同意书谈话内容235

（十三）冠状动脉旁路移植术手术同意书谈话内容236

（十五）心脏移植手术同意书谈话内容237

（十四）肾移植手术同意书谈话内容237

（十六）肝移植手术同意书谈话内容238

（十七）妇科计划生育手术同意书谈话内容238

（十八）妇科手术同意书谈话内容239

（十九）无痛人流或人工流产手术同意书谈话内容239

（二十）妇科肿瘤手术同意书谈话内容240

（二十一）产科手术同意书谈话内容240

（二十二）生殖医学中心助孕手术同意书谈话内容240

（二十三）耳鼻咽喉科耳部手术同意书谈话内容241

（二十四）耳鼻咽喉科咽喉部手术同意书谈话内容242

（二十五）耳鼻咽喉科鼻部手术同意书谈话内容242

（二十七）气管切开手术同意书谈话内容243

（二十六）耳鼻咽喉科气、食管手术同意书谈话内容243

（二十八）中心静脉穿刺置管手术同意书谈话内容244

（二十九）口腔科手术同意书谈话内容244

（三十）牙种植手术同意书谈话内容244

（三十一）眼科角膜移植手术同意书谈话内容245

（三十二）眼科玻璃体切割手术同意书谈话内容245

（三十三）眼科激光手术同意书谈话内容246

（三十四）眼科眼部肿瘤手术同意书谈话内容247

（三十五）眼科泪器手术同意书谈话内容247

（三十六）眼科青光眼手术同意书谈话内容248

（三十七）眼科眼外伤手术同意书谈话内容248

（三十八）眼科视网膜脱离手术同意书谈话内容249

（三十九）眼科眼部手术同意书谈话内容249

（四十一）眼科眼内异物取出手术同意书谈话内容250

（四十）眼科眼部整形手术同意书谈话内容250

（四十二）眼科准分子激光手术同意书谈话内容251

（四十三）动－静脉内瘘手术同意书谈话内容251

（四十四）特殊检查（CT增强）／介入治疗知情同意书谈话内容252

（四十五）美容矫形手术同意书谈话内容252

（四十六）门（急）诊清创缝合手术同意书谈话内容253

二、特殊检查（治疗）知情同意书谈话内容254

（一）临床有创操作知情同意书谈话内容254

（二）微创检查治疗知情同意书谈话内容255

（三）腰椎穿刺术及置管引流术知情同意书谈话内容255

（四）腰椎穿刺术及鞘内注射化疗药物知情同意书谈话内容255

（六）脑出血微创血肿抽吸引流术知情同意书谈话内容256

（七）抗结核治疗知情同意书谈话内容256

（五）腰椎穿刺与小脑延髓池穿刺检查知情同意书谈话内容256

（八）胸腔穿刺术知情同意书谈话内容257

（九）胸腔闭式引流术知情同意书谈话内容258

（十）颈外静脉穿刺术知情同意书谈话内容258

（十一）乳腺肿块穿刺活检知情同意书谈话内容258

（十二）移植脏器穿刺病理检查知情同意书谈话内容258

（十三）骨牵引术知情同意书谈话内容259

（十四）泌尿外科ESWL治疗知情同意书谈话内容259

（十五）泌尿外科男科特殊检查（治疗）知情同意书谈话内容259

（十六）泌尿外科尿流动力学检查知情同意书谈话内容260

（十七）泌尿外科腔内检查和治疗知情同意书谈话内容260

（十八）小儿外科特殊检查（治疗）知情同意书谈话内容260

（十九）肾脏穿刺活检术知情同意书谈话内容261

（二十二）颌下腺、声腺碘油造影术知情同意书谈话内容262

（二十一）耳鼻喉科特殊检查（治疗）知情同意书谈话内容262

（二十）肝穿刺活检术知情同意书谈话内容262

（二十三）平阳霉素瘤体内注射治疗脉管瘤知情同意书谈话内容263

（二十四）涎腺造影术知情同意书谈话内容263

（二十五）口腔正畸治疗知情同意书谈话内容263

（二十六）颞下颌关节上、下腔造影及治疗知情同意书谈话内容264

（二十七）固定义齿修复知情同意书谈话内容265

（二十八）牙拔除术知情同意书谈话内容265

（二十九）呼吸内科特殊检查和治疗知情同意书谈话内容265

（三十）心脏介入检查治疗知情同意书谈话内容266

（三十三）胆道镜检查治疗知情同意书谈话内容267

（三十四）直肠镜检查及活检知情同意书谈话内容267

（三十二）内镜介入治疗知情同意书谈话内容267

（三十一）胃镜、肠镜检查及活检知情同意书谈话内容267

（三十五）结肠治疗知情同意书谈话内容268

（三十六）人工肝治疗知情同意书谈话内容268

（三十七）经食管超声心动图检查知情同意书谈话内容268

（三十八）逆行胰胆管造影知情同意书谈话内容269

（三十九）腹水回输治疗知情同意书谈话内容269

（四十）化疗知情同意书谈话内容269

（四十一）放射治疗知情同意书谈话内容270

（四十二）胶质瘤免疫治疗知情同意书谈话内容270

（四十三）放射性核素内照射131I治疗甲状腺功能亢进知情同意书谈话内容270

（四十四）放射性核素内照射131I去除残留甲状腺、治疗甲状腺癌转移灶知情同意书谈话内容271

（四十五）腹腔置管腹膜透析术知情同意书谈话内容271

（四十六）血浆置换术及血细胞去除术知情同意书谈话内容271

（四十八）造血干细胞动员采集及淋巴细胞采集知情同意书谈话内容272

（四十七）血液净化治疗知情同意书谈话内容272

（四十九）造血干细胞移植知情同意书谈话内容273

（五十）倾斜试验检查知情同意书谈话内容274

（五十一）高压氧治疗知情同意书谈话内容274

（五十二）血管瘤、血管畸形局部注射及激光治疗知情同意书谈话内容275

（五十三）激光治疗色素增生及毛细血管类皮肤病知情同意书谈话内容275

（五十四）二氧化碳激光治疗知情同意书谈话内容275

（五十五）脱毛治疗知情同意书谈话内容276

（五十六）皮肤活检术知情同意书谈话内容276

第五部分 相关医疗文书279

一、复印病历申请书279

二、复印病历委托书280

三、门（急）诊工作日志登记本格式281

四、重大、致残手术及新技术临床应用报批单282

五、出院诊断证明283

六、医疗机构输血核查血液登记表284

七、尸体解剖检验申请单285

第六部分 湖北省卫生厅文件293

附录 相关法律、法规及规章293

附录一 中华人民共和国执业医师法293

附录二 中华人民共和国献血法298

附录三 中华人民共和国传染病防治法300

附录四 医疗事故处理条例305

附录五 医疗机构病历管理规定314

附录六 病历书写基本规范（试行）316

附录七 住院病案首页填写说明322

附录八 中华人民共和国护士管理办法325

附录九 卫生部关于将传染性非典型肺炎（严重急性呼吸道综合征）列入法定管理传染病的通知328