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第一章 病历书写1

第一节 病历书写的一般要求1

第二节 各种记录书写的基本要求2

第二章 门（急）诊病历及处方书写要求5

第一节 门（急）诊病历书写的一般要求5

第二节 门（急）诊初诊病历内容及书写要求6

一、初诊病历记录要求6

二、中医初诊病历记录内容与要求7

第三节 门（急）诊复诊病历内容及书写要求7

一、复诊病历记录要求7

二、中医复诊病历记录内容与要求7

第四节 急诊留院观察病历内容及书写要求8

第五节 处方书写规范8

一、处方的分类8

二、处方的内容8

三、处方的权限9

四、处方书写规定9

五、中医处方规定10

第三章 住院病历书写要求11

第一节 病案首页书写要求11

第二节 入院记录书写要求13

一、初次入院记录14

二、再次或多次入院记录20

三、24小时内入出院记录20

四、24小时内死亡记录20

第三节 病程记录书写要求20

一、首次病程记录21

二、日常病程记录22

三、上级医师查房记录22

四、抢救记录23

五、疑难病例讨论记录23

六、交（接）班记录23

七、转科记录23

八、阶段小结24

九、有创诊疗操作记录24

十、会诊记录24

十一、术前小结25

十二、术前讨论记录25

十三、麻醉术前访视记录25

十四、麻醉记录25

十五、麻醉术后访视记录26

十六、手术记录26

十七、手术安全核查记录26

十八、手术清点记录26

十九、术后首次病程记录27

二十、出（转）院记录27

二十一、死亡记录27

二十二、死亡病例讨论记录28

二十三、死亡报告28

二十四、病重（病危）病人护理记录28

第四节 医嘱单书写要求29

第五节 手术同意书书写要求30

第六节 麻醉同意书书写要求30

第七节 输血治疗知情同意书书写要求31

第八节 特殊检查（特殊治疗）同意书书写要求31

第九节 病危（重）通知书书写要求31

第十节 辅助检查报告单书写要求32

第十一节 体温单32

第四章 各专科病历书写要求33

第一节 传染科病历33

第二节 呼吸内科病历35

第三节 结核科病历37

第四节 心血管内科病历38

第五节 消化内科病历40

第六节 肾脏内科病历41

第七节 内分泌科病历42

第八节 血液病科病历44

第九节 风湿科病历45

第十节 神经内科病历49

第十一节 精神科病历51

第十二节 老年病科病历53

第十三节 肿瘤科病历55

第十四节 皮肤科病历56

第十五节 儿科病历58

第十六节 普通外科病历60

第十七节 肝胆外科病历60

第十八节 肛肠外科病历61

第十九节 神经外科病历62

第二十节 胸外科病历63

第二十一节 心血管外科病历64

第二十二节 泌尿外科病历65

第二十三节 烧伤科病历68

第二十四节 整形外科病历69

第二十五节 骨科病历71

第二十六节 眼科病历74

第二十七节 耳鼻咽喉科病历77

第二十八节 口腔内科病历80

第二十九节 口腔外科病历84

第三十节 产科病历85

第三十一节 妇科病历87

第三十二节 康复医学科病历88

第三十三节 介入放射科病历89

第三十四节 高压氧科病历90

第三十五节 中医科病历92

第五章 电子病历书写95

第一节 电子病历概念及作用95

第二节 电子病历特点96

第三节 电子病历基本要求97

第四节 实施电子病历基本条件98

第五节 电子病历存在的问题99

第六节 电子病历管理100

第六章 病历管理103

第一节 病历的整理103

第二节 病历排列顺序103

一、住院期间病历排列顺序103

二、转科后病历排列顺序105

三、出院（转院、死亡）后病历排列顺序105

第三节 病历的使用106

第四节 打印病历的要求107

第五节 病历的保管107

一、入院病历的管理107

二、出院病历的归档程序107

三、病历的保存108

第七章 重要参考资料110

第一节 法定计量单位110

第二节 医疗护理记录中的常见错误116