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第一章 概论1

第一节 保险、社会保险与社会保障3

一、保险3

二、社会保险4

三、社会保障5

第二节 医疗保险5

一、医疗保险的定义和分类5

二、社会医疗保险与商业医疗保险的区别6

三、社会医疗保险与社会保险、社会保障的关系7

第三节 医疗保险与医疗服务7

一、医疗保险形式及其与医疗服务的关系8

二、医疗保险系统与医疗服务系统的关系10

三、第三方支付对医疗服务的影响11

四、医疗保险制度模式及其对医疗服务的影响13

五、我国医疗保险制度16

第四节 医院医疗保险管理18

一、管理目标和任务18

二、管理理念19

三、管理工具19

第二章 医疗保险费用支付21

第一节 支付方式分类23

一、按支付主体分类23

二、按支付对象分类24

三、按支付内容分类24

四、按支付时间分类25

第二节 各类支付方式特点26

一、需方支付方式26

二、供方支付方式29

第三节 上海医疗保险支付方式34

一、预算总额35

二、单元费用指标36

三、服务量指标37

四、单病种指标38

五、医疗保险支付方式与医院决策47

第三章 医疗保险监督53

第一节 医疗保险监督概念、方法和内容55

一、医疗保险监督的概念55

二、医疗保险监督的依据、形式和方法55

三、医疗保险监督的内容56

四、医疗保险监督的结果58

第二节 医疗保险监督相关概念58

第三节 医院应对医疗保险监督策略62

一、满足医疗保险要求的医院运行流程重组62

二、信息系统接轨，建立基本结算平台63

三、建立符合医疗保险政策要求的三基目录字典库64

四、完善疾病诊断、手术编码字典库71

五、进行人员培训，加强环节管理71

六、建立考核评估体系71

第四章 医院与医疗费用控制77

第一节 医疗费用增长的原因79

一、医疗需求增加79

二、医疗服务成本增加81

第二节 控制医疗费用增长的措施82

一、政府82

二、医疗保险管理机构88

三、医院90

第五章 医院与医疗保险信息系统93

第一节 医院与医保信息系统网络构成96

一、基本设备组成96

二、前置机、路由器的功能及使用97

三、网络使用注意事项98

第二节 HIS与医疗保险相关的程序99

一、门诊挂号程序101

二、住院登记程序102

三、住院收费程序103

四、报表程序104

五、减负程序104

第三节 医保专用程序操作105

一、明细项目上传和下载105

二、网络通信测试107

第四节 信息系统异常情况及处理108

一、医保病人，不能医保结算108

二、结算张冠李戴109

三、门诊重复结算109

四、个保病人，归入城保报表110

第五节 操作医保卡注意事项110

一、社会保障卡110

二、白玉兰卡（社会保障卡／医疗保险专用）111

附：某医院信息系统故障应急预案111

第六章 医院医疗保险运行环节管理123

第一节 挂号125

一、不同保险类型人群享受的医疗待遇范围125

二、不同保险类型人群享受的大病医疗待遇范围126

三、不同保险类型人群使用的就医凭证129

四、就医记录册129

五、挂号环节易出现的问题及处理131

第二节 结算132

一、住院医疗费用支付132

二、大病医疗费用支付134

三、普通门急诊医疗费用支付135

四、医疗保险病人医疗费用分类136

五、特殊人群结算注意事项137

六、结算环节易出现的问题及处理137

第三节 减负139

一、精神病患者139

二、尿毒症透析和肾移植抗排异患者139

第四节 入院手续办理141

一、镇保、个保处理142

二、重复出入院病人142

第七章 医疗保险医院运行评估143

第一节 数据变量145

第二节 数据来源146

一、本地库146

二、上报库150

三、各种库结构说明152

第八章 医院医保办的组织结构及功能199

第一节 医院医保办设置的必要性201

一、社会变革的要求201

二、自身管理的需要201

三、现有医院组织缺乏相应的机构202

第二节 医院医保办的任务与岗位设置204

一、医疗保险实施后医院新增的工作内容204

二、完成以上工作需设置的岗位及岗位要求207

第三节 医院医保办的设置模式及隶属关系211

一、医院医保办的设置模式211

二、医院医保办的隶属关系212

第四节 医院医保办的功能213

参考文献215