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第1章 病理3

1.大体诊断&江头由太郎，芥川宽，藤井基嗣3

胃大体诊断的基本要点3

胃癌组织学的基础知识（分化型腺癌与未分化型腺癌）4

大体标本的观察方法及组织学分析5

胃癌在黏膜内进展范围的诊断9

胃癌浸润深度的诊断11

萎缩性胃炎（慢性胃炎）的大体诊断及胃癌大体诊断的应用12

2.黏液性质&西仓健15

胃癌的黏液性质分类15

从不同黏液性质来看胃癌的病理学特征18

从不同黏液性质来看胃癌的肉眼特征20

胃癌的黏液性质和异型程度24

3.活检&九？亮治，吉永繁高29

活检的取材与固定29

病理诊断申请单的填写32

福尔马林固定后的标本怎么处理？33

胃活检组织诊断书的解读方法34

内镜医生要到病理诊断科进行转科研习38

第2章 诊断41

1.流行病学与筛查&矢田智之，上村直？41

胃癌的流行病学41

随着年代推移早期胃癌的变化情况43

胃癌的危险因素44

消灭胃癌的战略45

2.进行存在诊断的各种方法49

1）普通内镜&三宅直人，长南明道49

问诊49

术前准备49

观察步骤和早期胃癌的存在诊断50

病例1贲门部小弯的0-Ⅱc病变52

病例2胃体上部大弯前壁的0- Ⅱc病变53

2）细径经鼻内镜&河合隆，羽山弥毅，福泽麻理55

细径（经鼻或经口）内镜的种类55

细径内镜的内镜诊断57

图像增强观察57

活检61

病例1 71岁，女性，胃癌（0- Ⅱa）58

病例2 57岁，男性，胃腺瘤59

病例3 79岁，男性，胃腺瘤59

病例4 77岁，男性，胃癌（0-Ⅱa） 60

3）放大内镜（NBI ）&北村阳子，小山恒男62

了解早期胃癌的内镜特征62

发现早期胃癌的策略63

病例1 NBI放大观察有效地鉴别分化型腺癌和胃炎65

病例2局灶性萎缩66

病例3未分化型癌67

病例4中分化型癌67

3.各种肉眼型病变的特征（浸润深度，组织类型，鉴别诊断）69

0-Ⅰ型，0-Ⅱa型&平泽大69

筛查70

性质诊断（鉴别诊断）70

侧方范围诊断71

浸润深度诊断73

组织类型诊断75

病例1胃体部小弯的扁平隆起性病变72

病例2胃窦部的隆起性病变（2病变）74

0-Ⅱb型&长浜孝，槙信一朗，八尾建史76

普通内镜检查诊断0-Ⅱb型癌76

0- Ⅱb型癌的病理组织构造和内镜图像77

病例1胃窦部大弯侧的微小褪色病变77

病例2胃体中部小弯不规则的淡红色病变78

病例3与胃角前壁扁平隆起性病变延续的褪色区域79

病例4胃体部小弯的稍褪色病变80

病例5胃窦部前壁边界清楚的褪色病变81

0-Ⅱc型&中原庆太83

良恶性的鉴别诊断83

组织类型诊断84

浸润深度诊断87

病例1 0-Ⅱc， UL（-），未分化型M癌84

病例2 0-Ⅱ c， UL（-），分化型M癌86

病例3 0-Ⅱ c， U L（＋），分化型M癌87

病例4 0-Ⅱ c， U L（＋），分化型SM2癌89

病例5 0-Ⅱc， UL（＋），未分化型SM2癌90

0-Ⅱc型&友利彰寿，小山恒男92

0-Ⅱc型癌的肉眼特征92

浸润深度诊断97

鉴别诊断99

0- Ⅱ c型癌的诊断策略100

病例1边界稍模糊、稍发红的凹陷性病变94

病例2边界清楚的褪色的凹陷性病变96

病例3褪色的边界不清的不规则凹陷性病变98

病例4边界比较清楚的褪色凹陷性病变99

0-Ⅲ型&河俣浩之，小田一郎，谷口浩和101

诊断的顺序101

鉴别诊断102

浸润深度诊断，组织类型102

关于恶性周期103

病例1 0-Ⅱc＋ Ⅲ型，浸润深度M，中分化及低分化腺癌103

病例2 0-Ⅲ＋Ⅱc型，浸润深度SM1，中分化管状腺癌106

混合型&石井英治，小山恒男108

混合型早期胃癌108

隆起和凹陷的混合型（0-Ⅱa＋Ⅱc， 0-Ⅱc＋Ⅱa） 108

伴有溃疡的病变（0- Ⅱ c＋ Ⅲ，0-Ⅲ＋Ⅱc） 112

伴有Ⅱb型（0-Ⅱa＋Ⅱb， 0-Ⅱc＋Ⅱb） 116

病例1胃窦部后壁伴有边缘隆起的凹陷性病变110

病例2胃窦部前壁的溃疡性病变114

病例3幽门前部前壁的溃疡性病变115

病例4胃体上部大弯后壁混杂发红和褪色的凹陷性病变117

4.进行侧方进展范围诊断的各种方法119

1）普通内镜，色素内镜&吉永繁高，九？亮治119

诊断精度119

诊断策略120

容易犯的错误123

病例1胃窦部大弯侧0-Ⅱa病变121

病例2胃角小弯后壁的0-Ⅱa＋Ⅱc病变122

病例3之前医生介绍仅描述为“早期胃癌”的病例122

病例4之前医生介绍为“20mm大的溃疡合并0-Ⅱa病变”的病例123

病例5胃体下部小弯的微小0-Ⅱc病变124

病例6胃体下部小弯的0-Ⅱc病变125

病例7胃体中部大弯侧溃疡合并0-Ⅱc病变125

2） NB I放大内镜127

①基于表面微细构造和微小血管图像的AB型分类法&竹内学，小林正明，桥本哲127

针对早期胃癌的NBI放大内镜诊断127

侧方进展范围诊断相关技巧和要点130

侧方进展范围诊断困难的病例、极端困难的病例135

病例1范围广泛的0-Ⅱb病变131

病例2部分范围诊断困难的轻度隆起性病变134

病例3癌部位、非癌部位构造相似的隆起性病变135

病例4 NBI放大观察不能进行范围诊断的凹陷性病变137

3） NB I放大内镜139

②注意观察表面构造（绒毛样/小凹样）和血管构造（网格状结构的有无）&高桥亚纪子139

准备139

NBI放大内镜观察所见的基本要点139

进行侧方进展范围诊断时的NBI放大观察方法142

NBI放大内镜诊断的困难病例144

病例1胃贲门部小弯的隆起性病变142

病例2胃体上部后壁的凹陷性病变143

病例3靠近胃体下部前壁大弯的凹陷性病变144

4） NB I放大内镜147

分类系统&八尾建史，八坂太亲，松井敏幸147

癌与非癌的诊断体系147

使用的机器，设备，术前用药与术前准备148

早期胃癌界线诊断的策略和临床对策148

使用NBI并用放大内镜进行分化型癌界线诊断的相关技巧和要点，极端情况和临床对策149

病例 胃体中部小弯的0-Ⅱc型早期胃癌151

5）醋酸法&八木一芳，中村厚夫，関根厚雄156

侧方进展范围的诊断策略156

用醋酸喷洒进行胃癌内镜诊断的方法157

醋酸轮廓法157

醋酸动态化学法159

醋酸＋靛胭脂三明治法161

醋酸喷洒后NBI观察法163

病例1胃体中部小弯的0-Ⅱa病变157

病例2胃体上部小弯的0-Ⅱa病变159

病例3胃窦部小弯的EMR瘢痕162

病例4胃窦部后壁的0-Ⅱa病变163

6） AFI&上堂文也166

自体荧光内镜166

AFI下背景黏膜的色调（萎缩性胃炎的诊断）167

早期胃癌的AFI图像168

AFI对早期胃癌进展诊断的效能170

操作方法、观察技巧和注意事项170

病例 幽门前部小弯的隆起性病变171

7） FICE&阿治部弘成，山本博德174

FICE的原理、特征174

早期胃癌侧方进展范围诊断的实际过程175

FICE放大观察早期胃癌的所见（表面结构模式，微小血管）175

病例1胃窦部小弯的0-Ⅱa病变176

病例2胃角小弯的0-Ⅱa病变178

8） i-scan&小田岛慎也，藤城光弘，小池和彦180

i-scan180

采用TE进行早期胃癌侧方进展范围诊断（非放大）182

采用TE-g进行胃癌侧方进展范围诊断的极端情况（非放大）183

病例1非放大观察病例：使用TE-g183

病例2放大内镜（原型机）观察病例：使用TE-r185

5.采用超声内镜进行浸润深度诊断&长南明道，三岛利之，三宅直人189

EUS仪器189

EUS观察正常胃壁的基本构造190

早期胃癌的EUS浸润深度诊断191

病例1 UL（-）Ⅱc型早期胃癌（SM2） 192

病例2 UL（＋）Ⅱ c型早期胃癌（合并UL-Ⅱ，SM1） 193

病例3 UL（＋） Ⅱc型早期胃癌（合并F- Ⅱ ，SM2） 194

病例4 UL（＋） Ⅱ c型早期胃癌（合并UL-Ⅳ，M） 194

6.进行组织类型、黏液性质诊断的各种方法197

1）普通内镜&藤崎顺子197

普通内镜组织类型诊断要点197

肉眼型197

色调198

构成肉眼型的要素202

中分化型腺癌205

醋酸靛胭脂混合法（Acetic acid-Indigocarmine mixture；AIM法）206

病例1典型的分化型癌（表现为发红的病变）198

病例2典型的未分化型癌（表现为褪色的病变）199

病例3， 4表现为褪色的病变（胃底腺区域，萎缩区域）199

病例5表现为发红的低分化腺癌201

病例6表现为分化型癌特征的凹陷型病变202

病例7表现为未分化型癌特征的凹陷型病变204

病例8胃体下部前壁的Ⅱ b病变205

病例9胃窦部小弯的Ⅱa病变206

2） NB I放大内镜&小山恒男208

内镜医生应该知晓的胃黏膜病理学知识208

NBI放大内镜观察的重点209

组织类型诊断的策略216

3）黏液性质的诊断（从放大内镜的角度出发）&小林正明，竹内学，味冈洋一220

黏液性质诊断的意义220

胃型腺癌的普通内镜所见221

NBI放大内镜所见的基本类型221

黏液性质与NBI放大内镜观察所见223

NBI放大内镜进行黏液性质诊断的实际过程225

病例1胃体部前壁小弯的界线不清楚的0-Ⅱb＋Ⅱa型病变222

病例2胃体上部前壁的0-Ⅰ型病变223

病例3胃体中部小弯的0-Ⅱa型病变224

病例4胃体中部小弯的0-Ⅱa型病变226

7.早期胃癌的鉴别诊断229

1）息肉&岸埜高明，小山恒男229

定义229

肉眼形态分类229

内镜观察所见和诊断的重点230

病例1胃底腺息肉231

病例2胃增生性息肉232

与癌进行鉴别诊断的策略/235 病例3并发癌的增生性息肉233

病例4 0-Ⅰ型早期胃癌234

2）腺瘤&小林正明，竹内学，西仓健236

普通内镜观察236

临床的应对方法238

病理学观察所见238

放大内镜观察240

病例1胃体下部前壁0-Ⅱa样病变237

病例2胃窦部后壁0-Ⅱa型病变239

病例3胃体下部后壁的0-Ⅱa型病变241

3）胃溃疡&友利彰寿，小山恒男243

定义243

溃疡的分类243

溃疡型早期胃癌（0-Ⅲ型，0- Ⅲ＋ Ⅱ c型）的鉴别248

针对溃疡型病变内镜观察的策略250

病例 以出血性溃疡为契机发现了未分化型黏膜下层癌1例248

4）糜烂等凹陷性病变&篠原知明251

各种检查方法的选择及其观察要点251

鉴别诊断的处理方法252

胃癌鉴别诊断的策略258

病例1 0-Ⅱc型高分化型管状腺癌254

病例2糜烂254

病例3 0-Ⅱc型高分化型管状腺癌255

病例4 凹陷性肠上皮化生255

病例5 0-Ⅱc型印戒细胞癌256

病例6 0-Ⅱc型中分化型管状腺癌256

病例7 MALT淋巴瘤257

病例8局限性萎缩257

病例9糜烂258

5）胃炎&春间贤，鎌田智有，井上和彦259

作为胃癌发生风险的H.pylori感染259

组织学的胃炎和胃癌风险的评价260

未分化型胃癌的背景胃黏膜263

病例1除菌后可以诊断的0-Ⅱc型胃癌261

病例2 H.pylori阴性的胃黏膜，胃角大弯的0-Ⅱb胃癌262

病例3胃体部未分化型胃癌和鸡皮样胃炎并发的病例265

6）胃淋巴瘤&中村昌太郎，松本主之267

胃恶性淋巴瘤的肉眼分类267

胃MALT淋巴瘤的内镜观察所见267

胃MALT淋巴瘤与胃癌的鉴别268

胃DLBCL与胃癌的鉴别271

鉴别的策略272

病例1与Ⅱc型早期胃癌类似的胃MALT淋巴瘤269

病例2与Ⅱ c型早期胃癌类似的胃MALT淋巴瘤270

病例3与Ⅰ型早期胃癌类似的胃MALT淋巴瘤270

病例4怀疑为2型进展期胃癌的胃DLB CL271

病例5类似DLBCL的2型进展期胃癌271

7）类癌&竹内学，佐藤祐一，小林正明273

内镜特征280

临床分类（包括和背景黏膜、全身疾病的关系）281

治疗方针282

和其他疾病的鉴别282

病例1伴有高度萎缩性胃炎的发红、多发隆起性病变274

病例2伴有高度萎缩性胃炎的5mm大、发红、轻度隆起性病变278

8） SMT&长屋匡信，赤松泰次284

黏膜下肿瘤（SMT） 284

呈SMT样形态的胃癌289

SMT和SMT样癌的鉴别要点289

呈SMT样形态的胃癌290

病例1 GIST286

病例2迷走胰腺287

病例3炎性纤维性息肉（IFP）288

病例4实体型低分化型腺癌290

病例5 EBV相关性胃癌291

病例6黏液癌293

病例7向黏膜下层浸润的分化型癌294

8.活检诊断295

1）正确的活检方法&小山恒男295

活检取材的方法296

活检取材的策略296

活检诊断的极端情况（取材部位、表层活检、微小标本、炎症异型）299

正确的申请单书写方式——病理医生应关注什么？300

内镜诊断与活检诊断不同的情况300

病例1伴有明显隆起的平坦隆起型病变297

病例2合并溃疡的病变的鉴别诊断298

病例3留下活检取材部位的记录301

2） EUS-FNA&吉永繁高，九？亮治303

适应证303

实际操作过程307

并发症308

病例1早期胃癌内镜治疗前发现纵隔淋巴结肿大1例304

病例2扩大适应证病变内镜切除后腹部淋巴结肿大1例306

病例3适应证外病变诊断性内镜切除后腹部淋巴结肿大1例306

第3章 治疗313

1.ESD的适应证&萩原朋子，滝沢耕平，小野裕之313

ESD适应证的原则313

绝对适应证病变314

关于ESD扩大适应证314

《胃癌治疗指南（第3版）》中提出的扩大适应证病变315

ESD扩大适应证（分化型）的临床试验316

ESD扩大适应证（未分化型）的临床试验316

今后的课题317

2.腹腔镜下手术的适应证&井上晴洋，小鹰纪子，工藤进英319

早期胃癌术前诊断的现状319

ESD术后需要追加外科手术治疗的情况320

我院腹腔镜下胃切除术的现状321

胃全层切除术（CLEAN-NET）的实际过程321