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绪言1

第一章 休克及分布性休克5

第一节 休克概述5

一、休克概念的内涵和外延5

二、休克的分类7

三、导致休克血流动力学改变的因素10

四、休克的动态诊断13

五、关于低心排性休克与分布性休克的界限18

六、休克的治疗原则19

第二节 低心排性休克24

一、概念24

二、发病原因和机制24

三、血流动力学特点25

四、临床表现26

五、诊断27

六、治疗28

第三节 分布性休克30

一、概述30

二、发病原因及机制31

三、分布性休克的血流动力学与氧合动力学特点33

四、分布性休克的临床特点34

五、分布性休克的诊断37

六、分布性休克的救治39

第二章 多器官功能障碍综合征（MODS）44

第一节 历史的回顾44

第二节 MODS的实质是分布性休克46

一、MODS继发于分布性休克46

二、MODS具备分布性休克的血流和氧合动力学的特点47

第三节 MODS的界定及对患者的评估48

一、功能障碍的界定48

二、对MODS患者严重程度的评估系统50

三、MODS严重程度的评估方案50

第四节 MODS各器官功能变化53

一、呼吸功能障碍53

二、消化系统功能障碍54

三、血液循环功能障碍56

四、脑功能障碍58

五、肾功能障碍59

第五节 MODS器官间的互相影响和恶性循环圈的形成59

一、脏器间相互影响的五行路线图59

二、ALI/ARDS与心、脑、肾和消化功能的相互影响61

三、腹腔间隙综合征（ACS）与心、脑、肺、肾的相互影响63

四、急性心力衰竭与肺、脑之间的互相影响64

五、脑水肿高颅压与多脏器间的相互影响65

六、急性肾衰竭与心、肺、脑、消化系统的相互影响66

第六节 MODS的死亡原因与救治策略67

一、对MODS患者死亡原因的思考67

二、MODS的救治69

第三章 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）72

第一节 概述72

第二节 历史的回顾73

第三节 ARDS的危险因素和基础疾病76

一、直接肺损伤因素76

二、间接肺损伤因素77

第四节 ARDS肺损伤机制和病理改变78

一、肺血管的损伤78

二、肺泡上皮损伤80

三、ARDS肺病理形态学特点81

第五节 ARDS肺外器官的损伤82

第六节 ARDS的临床特点及心、脑、肺间的恶性循环83

一、ARDS的临床表现83

二、ARDS患者心、脑、肺间的恶性循环88

第七节 ARDS的诊断和诊断标准90

一、1967年Ashbaugh等对ARDS的描述91

二、1988年Murray等对ARDS的界定91

三、1994年北美欧洲巴塞罗那会议对ALI、ARDS的界定93

四、1988年中国广州会议的ARDS界定94

五、1995年中国庐山会议的ARDS分期界定标准95

六、1999年昆明标准96

七、广州、庐山标准与巴塞罗那标准的比较97

第八节 ARDS与急性心力衰竭的鉴别诊断98

一、以静脉注入毛花苷丙（西地兰）进行初步鉴别99

二、静脉滴入甘露醇进行再次鉴别99

三、在用HELS治疗中对再次出现心力衰竭的鉴别99

第九节 对现有ARDS治疗方法的评价100

一、人工机械通气治疗——PEEP100

二、非通气治疗106

第十节 对现有ARDS治疗方法选择和应用的建议117

一、以PEEP提高氧供118

二、避免使用促进血管麻痹的扩血管药118

三、大胆选用山莨菪碱和HELS模式119

四、适度应用糖皮质激素120

第四章 腹腔间隙综合征（ACS）122

第一节 ACS概念的界定123

一、理解ACS的有关基础概念123

二、ACS的界定125

第二节 ACS的原发病和危险因素126

第三节 ACS病理生理127

一、腹腔内高压对各器官功能的影响127

二、各器官系统间相互影响131

三、IAH所致器官血液循环特点132

四、各型ACS的病理生理特点132

第四节 ACS的临床表现135

一、呼吸衰竭135

二、血流动力学表现136

三、多种因素相关的肾功能障碍136

四、腹部胀满和胃肠功能失调136

五、中枢神经功能障碍136

第五节 ACS的临床诊断137

一、提高对ACS的认识，避免无知性漏诊137

二、密切监测腹腔内高压（IAH），力争早期诊断138

三、腹腔灌注压（APP）的临床意义138

第六节 对ACS现有治疗方法的评价139

一、现有治疗方法摘要139

二、对现有治疗方法的评述142

第七节 ACS的HELS治疗144

一、初步经验介绍144

二、对使用和研究HELS的建议145

第五章 脓毒症和全身性炎症反应综合征147

第一节 概念148

一、脓毒症148

二、全身性炎症反应综合征（SIRS）149

第二节 脓毒症和全身性炎症反应综合征的临床界定151

第三节 脓毒症和全身性炎症反应综合征的病理生理152

一、炎症反应网络153

二、应激反应167

三、一氧化氮的作用170

第四节 脓毒症及全身性炎症反应综合征的转归和预后172

第六章 心血管系统功能与心血管活性药物174

第一节 心脏及大血管175

一、宏循环血流动力学176

二、心肌活性药物177

第二节 微动脉阻力血管网178

一、微动脉阻力血管收缩和舒张的调节179

二、微动脉阻力血管网的双向功能182

三、休克时微动脉阻力血管的运动异常187

四、拮抗和促进血管运动麻痹的药物201

第三节 微循环单位212

一、微循环单位血管构成212

二、微循环单位血管功能213

三、微循环单位的血流动力学215

第七章 休克的氧合动力学220

第一节 肺循环对氧气的摄入和运送221

一、氧气跨越呼吸膜从肺泡进入肺毛细血管221

二、氧气在肺循环中的运送224

第二节 体循环对氧气的运送225

一、宏循环内的氧运送及运送量225

二、微动脉阻力血管对微循环氧运送的调控226

三、微循环单位内的氧运送227

第三节 组织细胞对氧气的提取和利用229

一、跨越弥散膜的氧提取229

二、组织细胞对氧气的利用230

第四节 氧供、氧耗和氧提取率的关系231

一、全身性氧供、氧耗和氧提取率232

二、微循环层面的氧供和氧提取率236

第五节 氧供依赖性氧耗239

一、生理性氧供依赖性氧耗239

二、病理性氧供依赖性氧耗240

三、病理性氧供依赖性氧耗的临床表现240

第八章 HELS治疗模式243

第一节 概述243

第二节 HELS模式的技术特征244

一、对于ARDS，HELS是一种集诊断与治疗为一体的模式244

二、选用拮抗血管麻痹药物对ARDS等是一种“对因治疗”245

三、防治脏器间的恶性循环，提高MODS患者的生存率245

四、HELS与莨菪化PEEP、EGDT的比较246

第三节 HELS治疗模式的形成249

一、研究动机——逼上梁山249

二、研究方法——因陋就简徒手实践250

三、研究过程250

第四节 HELS模式的实施254

一、第一步为H（心脏）程序254

二、第二步为E（脑）程序255

三、第三步是L（肺）程序255

四、实施HELS的注意事项256

五、HELS救治例证257

第五节 HELS与PEEP的选择和应用263

第六节 HELS中三种药物的药理作用265

一、酚妥拉明265

二、毛花苷丙（西地兰）267

三、甘露醇267

第七节 HELS救治ARDS的机制268

一、拮抗血管收缩性麻痹269

二、阻断“心－脑－肺”间的恶性循环270

第八节 HELS的临床应用与进一步研究271

一、ARDS、ACS、MODS271

二、心源性呼吸衰竭271

三、小儿重症毛细支气管炎272

四、不可用于低心排性休克向分布性休克转变的预防273

第九章 山莨菪碱和莨菪化治疗275

第一节 莨菪化的历史和现状概述275

一、实践问题277

二、理论问题278

第二节 对生理条件下阿托品药理作用的复习278

一、对副交感神经的作用279

二、对交感神经的作用279

三、对肾上腺髓质的作用280

第三节 山莨菪碱在救治脓毒性休克中的作用280

一、保护和逆转心脏大血管功能281

二、促进微动脉阻力血管由麻痹运动转向生理运动282

三、对微循环单位的作用285

第四节 对山莨菪碱缓解“小动脉痉挛”的再认识285

一、血管痉挛学说是血管麻痹学说内容的一个组成部分286

二、山莨菪碱是拮抗血管麻痹运动药物的一种287

第五节 山莨菪碱临床应用中的困惑问题288

一、山莨菪碱疗效不稳定288

二、山莨菪碱的副作用大290

第六节 对临床研究应用的建议291

一、规范用药方法和剂量291

二、用药适应证和用药时机293

三、预防性应用和治疗性应用294

四、调整药物VPS与患者VPS匹配297

五、按循证医学标准评价和研究山莨菪碱疗效298

第十章 休克的血流动力学目标治疗300

第一节 概述300

第二节 血流动力学目标治疗的现状301

一、CI、DO2、VO2三项目标治疗302

二、CI、SvO2二项目标治疗（GOHT）303

三、早期SvO2目标治疗（EGDT）304

第三节 “2008国际指南”对血流动力学目标治疗的推荐308

一、对EGDT“快捷”特点的推荐308

二、对液体治疗的推荐309

三、对血管收缩性药物的推荐310

四、对正性肌力药物的推荐311

第四节 对血流动力学目标治疗的评价312

一、三个方案的比较312

二、EGDT提高疗效的原因313

第五节 对血流动力学目标治疗的改进建议315

一、关于正性肌力药物的选择和运用316

二、关于氧合指标和终点设定317

三、关于血管活性药物的选用318

后记（代结论）320

一、两泵功能与休克321

二、休克与MODS321

三、器官功能障碍的恶性循环326

英文缩写对照327