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第一部分 总 论3

第一章 临床药学工作实践与流程3

第一节 临床药学工作与岗位设置3

第二节 专科临床药师工作实践与流程4

第三节 专岗临床药师工作实践与流程17

第二部分 临床药师药学监护完整案例系统解析31

第二章 抗感染药物专业药学监护完整案例系统解析31

案例1 肾移植受者肺部感染药学服务案例31

案例2 一例合并支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及肺癌患者的药学服务案例39

案例3 奴卡菌感染患者药学服务案例43

第三章 呼吸内科专业药学监护完整案例系统解析52

案例1 社区获得性肺炎合并癫痫患者的药学服务案例52

案例2 医院获得性肺炎合并肾功能不全患者的药学服务案例61

案例3 老年肺部感染患者的药学服务案例68

第四章 心血管内科专业药学监护完整案例系统解析77

案例1 地高辛中毒与个体化给药药学监护案例77

案例2 高血压合并肺部感染药学监护案例84

案例3 心力衰竭合并肾功能不全患者的药学监护89

第五章 内分泌专业药学监护完整案例系统解析98

案例1 亚急性甲状腺炎合并2型糖尿病患者的药学服务实例98

案例2 2型糖尿病合并多种疾病患者的药学服务案例104

案例3 一例垂体瘤术后致垂体功能低下患者的药学服务实例110

第六章 抗肿瘤药物专业药学监护完整案例系统解析118

案例1 乳腺癌脑转移患者伴中枢性尿崩症、泌尿系感染的药学服务案例118

案例2 肺癌伴脑膜转移患者的药学服务案例123

案例3 老年直肠癌患者伴肾功能损害药学服务案例132

第三部分 临床药师药学监护精华案例解析140

第七章 抗感染药物专业药学监护精华案例解析140

案例1 从一例重症肺炎患者探讨糖皮质激素的应用140

案例2 对一例支气管哮喘患者糖皮质激素使用的分析与思考144

案例3 一例铜绿假单胞菌感染患者抗菌药物方案优化分析147

案例4 一例肺部感染患者全胃肠外营养医嘱优化分析150

案例5 一例老年女性非复杂性尿路感染治疗方案优化分析153

案例6 一例伏立康唑与利福平潜在药物相互作用分析155

案例7 一例伏立康唑与他克莫司药物相互作用病例分析157

案例8 一例重症感染糖尿病患者胰岛素治疗的药学监护160

案例9 一例孟鲁司特钠致精神异常不良反应分析165

案例10 Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物预防应用病例分析167

案例11 对一例肝癌介入治疗患者相关问题的分析与思考170

案例12 一例奴卡菌感染患者用药分析174

案例13 对一例肾移植术后肺部感染患者的药学监护177

案例14 一例肺隐球菌感染患者的药学监护182

案例15 洛索洛芬钠诱发哮喘发作一例分析185

案例16 新生儿输注头孢菌素类抗生素的思考与探讨187

案例17 亚胺培南／西司他丁致患者呕吐一例分析190

案例18 复方甲氧那明胶囊合用抗组胺药的重复用药现象分析192

案例19 从一例重症感染患者的药学监护探讨临床药学服务的切入点194

案例20 结肠切除手术前肠道准备一例分析196

第八章 呼吸内科专业药学监护精华案例解析200

案例1 对一例血管内导管相关感染患者的用药监护200

案例2 一例慢性肾功能不全患者的抗菌药物方案优化分析204

案例3 从一例COPD患者探讨盐酸氨溴索注射液雾化吸入给药的合理性208

案例4 一例间质性肺病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的镇静催眠药物使用分析211

案例5 从一例肺结核患者探讨糖皮质激素在结核病治疗中的应用214

案例6 对一例肺癌合并三叉神经痛患者的止痛药物分析218

案例7 从一例肺部感染患者探讨碳青霉烯类药物与丙戊酸钠的药物相互作用222

案例8 一例因药物相互作用致INR值异常升高的病例分析225

案例9 对一例肺癌患者应用分子靶向药物的用药监护229

案例10 从一例老年COPD急性发作患者探讨茶碱的用药监护232

案例11 一例头孢吡肟致神经毒性反应的案例分析235

案例12 一例抗生素相关肝损伤患者的用药分析238

案例13 疑似药物导致癫痫发作一例242

案例14 药物相关大疱性皮肤反应一例245

案例15 更昔洛韦致白细胞下降两例248

案例16 糖皮质激素停药综合征一例254

案例17 利奈唑胺致血小板减少一例257

案例18 对一例老年肺部感染患者癫痫发作的药物因素分析260

案例19 一例皮肤软组织感染合并中枢神经系统感染患者的抗菌药物使用分析264

案例20 一例EB病毒感染患者的抗病毒药物使用分析267

第九章 心血管内科专业药学监护精华案例解析272

案例1 一例造影剂导致过敏性休克的病例探讨272

案例2 一例冠心病患者PCI术后并发脑出血的病例探讨276

案例3 PCI术后阿司匹林和氯吡格雷抵抗病例分析278

案例4 对一例疑似药源性血小板减少症的分析与思考282

案例5 一例CIED预防感染的病例分析285

案例6 房颤患者使用胺碘酮的相关问题探讨288

案例7 一例莫西沙星引起抽搐、意识障碍的药学监护290

案例8 一例泛发性湿疹患者的病例分析294

案例9 探讨参附注射液在咯血合并动脉瘤和动脉粥样硬化患者中的应用296

案例10 一例过量服用速效救心丸喘憋、心慌症状无缓解的用药分析298

案例11 PCI围术期患者的血压监护301

案例12 氯吡格雷与奥美拉唑药物相互作用的应用分析303

案例13 心力衰竭患者利尿剂抵抗的用药分析306

案例14 一例顽固性低钠血症患者的病例分析309

案例15 一例服用二甲双胍的糖尿病患者行冠脉介入的病例分析311

案例16 一例老年冠心病合并多种疾病患者的病例分析314

案例17 一例因服用奥美拉唑与华法林导致INR升高患者的药学监护316

案例18 一例胺碘酮引起窦性心动过缓病例分析319

案例19 一例左西孟旦用于难治性心力衰竭的病例分析321

案例20 一例因药物相互作用导致心动过缓的病例分析324

第十章 内分泌专业药学监护精华案例解析327

案例1 一例糖尿病肾病患者降糖降压方案的优化327

案例2 从一例老年药物性低血糖患者探讨药物性低血糖的原因及防治329

案例3 一例甲泼尼龙琥珀酸钠致呃逆病例分析333

案例4 一例阿德福韦酯引起的肾小管酸中毒病例分析335

案例5 一例双膦酸盐引起流感样症状的病例分析338

案例6 一例抗甲状腺药物致粒细胞缺乏的病例分析340

案例7 一例干扰素引起电解质紊乱的病例分析342

案例8 一例螺内酯引起男性乳腺发育病例分析344

案例9 一例胰岛素过敏的药学监护347

案例10 一例糖皮质激素致青少年发育迟缓的病例分析350

案例11 一例含巯基药物致胰岛素自身免疫综合征的病例分析353

案例12 从一例肝源性糖尿病探讨降糖药物的选择355

案例13 从一例糖尿病患儿探讨胰岛素的使用358

案例14 从一例糖尿病合并妊娠患者探讨降糖药物的选择及血糖的管理361

案例15 从一例糖尿病合并甲状腺功能亢进症患者探讨降糖药物的选用363

案例16 从一例类固醇糖尿病患者探讨降糖药物选择366

案例17 从一例Graves眼病患者探讨糖皮质激素的应用369

案例18 从一例糖尿病患者的降糖方案调整探讨艾塞那肽的使用372

案例19 从一例Houssay综合征探讨降糖药物选用的药学监护375

案例20 从一例高钙血症探讨降血钙药物选择377

第十一章 抗肿瘤药物专业药学监护精华案例解析381

案例1 从一例肺癌患者探讨盐酸厄洛替尼的应用381

案例2 一例宫颈癌患者辅助用药的用药分析383

案例3 一例癌症患者癌痛治疗的用药分析385

案例4 对一例晚期肺癌患者的鞘内治疗药物分析388

案例5 对一例老年胃癌患者化疗后继发房颤的治疗分析391

案例6 一例注射用奥沙利铂致过敏反应的病例分析394

案例7 紫杉醇联合顺铂致肠梗阻病例分析396

案例8 一例ERCP术后胆道感染患者抗菌药物应用分析399

案例9 一例感染性休克患者的治疗分析402

案例10 一例晚期癌症患者使用舒尼替尼致高血压不良反应分析404

案例11 一例输尿管移行细胞癌患者应用舒尼替尼致出血不良反应分析406

案例12 一例抗生素相关性腹泻病例分析409

案例13 从一例直肠癌患者探讨西妥昔单抗致皮疹的病例分析412

案例14 从一例4度骨髓抑制患者探讨培美曲塞二钠的应用415

案例15 一例低钾血症患者病例分析417

案例16 一例空肠癌患者应用贝伐珠单抗致肺栓塞不良反应分析419

案例17 一例肺癌晚期患者肝功能异常的临床分析及保肝药物治疗422

案例18 从一例肺癌患者探讨分子靶向药物与其他药物之间的相互作用424

案例19 一例埃克替尼致间质性肺炎病例分析427

案例20 一例拉帕替尼致皮疹病例分析430

第十二章 不合理处方审核与点评案例解析433

第一节 抗菌药物不合理处方433

第二节 中药注射剂不合理处方436

第三节 静脉用药不合理处方438

第四节 TPN用药不合理处方440

第五节 中药不合理处方445