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第一章 临床护理文书的概念和基本要求1

第一节 临床护理文书概述1

一、临床护理文书的概念和种类1

二、临床护理文书的作用1

三、临床护理文书表格设计的基本原则2

第二节 临床护理文书书写制度4

一、临床护理文书书写的基本原则4

二、临床护理文书书写的基本要求4

第三节 临床护理文书管理制度5

一、临床护理文书管理的基本原则5

二、临床护理文书质量的分级管理6

第二章 临床护理文书书写与管理相关制度8

第一节 临床护士分层级管理制度8

第二节 护理查房制度9

一、护理业务查房9

二、护理行政查房9

三、护理教学查房10

第三节 护理会诊制度11

一、专科护理会诊11

二、疑难病例护理会诊11

第四节 医嘱护嘱执行制度11

一、医嘱执行制度11

二、护嘱执行制度12

第五节 护理查对制度13

一、医嘱查对制度13

二、服药、注射、输液查对制度13

三、手术患者查对制度14

四、输血查对制度14

五、饮食查对制度15

第六节 护理交接班制度15

第七节 护理不良事件报告制度16

第八节 患者告知制度20

第三章 各类护理文书表格及书写要求21

第一节 体温单21

第二节 首次护理记录单24

一、内科首次护理记录单24

二、外科首次护理记录单28

三、妇科首次护理记录单31

四、产科首次护理记录单35

五、新生儿科首次护理记录单38

六、儿科首次护理记录单41

七、老年科（患者）首次护理记录单44

第三节 护理记录单47

一、护理记录单（文字式）48

二、护理记录单（表格式）51

（一）护理记录单（通用格式）51

（二）护理记录单（心血管专科）54

（三）护理记录单（消化专科）56

（四）护理记录单（呼吸专科）58

（五）护理记录单（血液专科）60

（六）护理记录单（内分泌专科）62

（七）护理记录单（肾脏专科）64

（八）护理记录单（普通外科）66

（九）护理记录单（骨科专科）68

（十）护理记录单（泌尿外科）70

（十一）护理记录单（心胸外科）72

（十二）护理记录单（神经外科）74

（十三）护理记录单（妇科专科）77

（十四）护理记录单（产科专科）79

（十五）护理记录单（新生儿科）82

（十六）护理记录单（儿科）84

第四节　专科护理单86

一、意识护理单86

二、智能状态护理单90

三、睡眠护理单91

四、疼痛护理单96

五、吞咽进食护理单100

六、营养护理单103

七、老年综合征护理单106

八、压疮风险护理单109

九、压疮（伤口）护理单121

十、约束护理单128

十一、跌倒护理单132

十二、轮椅护理单136

十三、输血安全护理单139

十四、药物外渗护理单143

十五、失禁（尿）护理单147

十六、失禁（大便）护理单152

十七、排尿功能康复护理单155

十八、排便功能康复护理单159

十九、深静脉置管知情同意单163

二十、经外周穿刺中心静脉导管置入术（PICC）护理单165

二十一、经外周穿刺中心静脉导管置入术患者健康教育单169

二十二、深静脉导管置入术后维护单171

二十三、脐动静脉置管术前知情同意单175

二十四、脐动静脉置管术护理单177

二十五、脐动静脉置管术后维护单181

二十六、外周血循环护理单184

二十七、断肢再植／皮瓣移植组织血运观察护理单188

二十八、深静脉血栓观察护理单191

二十九、外固定（牵引、石膏、夹板、外固定架）护理单195

三十、骨筋膜室综合征风险护理单199

三十一、肘杖护理单203

三十二、髋关节置换术后预防假体脱位护理单207

三十三、颈椎损伤／手术患者呼吸功能观察护理单211

三十四、排痰护理单215

三十五、引流管（T管）护理单219

三十六、造口（肠）护理单223

三十七、造口（肠）自护能力护理单229

三十八、血糖自我监测护理单235

三十九、使用口服降糖药物护理单238

四十、胰岛素注射护理单242

四十一、胰岛素自我注射护理单245

四十二、低血糖风险护理单249

四十三、饮食治疗依从性护理单254

四十四、糖尿病足护理单258

四十五、糖尿病酮症酸中毒护理单263

四十六、产后乳房胀痛护理单267

四十七、产后尿潴留护理单271

四十八、透析（血液）护理单（首次）275

四十九、透析（血液）护理单（续页）281

五十、透析（腹膜）护理单284

第五节　产科专科护理单288

一、产前待产记录单288

二、硫酸镁注射液静脉滴注观察记录单291

三、宫缩抑制剂静脉滴注观察记录单294

四、催产素静脉滴注观察记录单296

五、伴行产程图及头位分娩评分记录单299

六、头位分娩评分表302

七、分娩记录单304

八、经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单307

九、新生儿出生记录单309

第六节　手术专科护理单313

一、术前准备单313

二、手术安全核对单316

三、手术护理记录单318

第七节　危重症专科护理单323

一、护理记录单（危重患者）323

二、危重症监护单（ICU）325

三、危重症监护单（NICU）329

四、危重症监护单（PICU）333

五、危重症监护单（CCU）337

六、危重症患者转运护理单341

第八节　急救专科护理单345

一、心肺复苏单345

二、院前急救单349

三、急诊抢救单351

四、急诊留观护理单353

第九节　其他部门护理记录单355

一、高压氧治疗护理记录单355

二、介入、导管治疗术后护理记录单362

第十节　医嘱、护嘱执行单365

一、医嘱执行单365

二、护嘱执行单367

第十一节　特殊护理技术操作知情同意书369

第十二节　护理会诊单371

第十三节　病房护理交班志373

第四章　临床护理文书质量评价375

第一节　临床护理文书质量评价的目的和意义375

一、维护临床护理文书的法律效应375

二、建立完善的临床护理文书质量评价机制375

三、促进护理质量的持续改进375

四、提高护士的临床护理专业水平376

第二节　临床护理文书质量评价的原则和方法376

第三节　临床护理文书质量评价的指标体系376

附录　护理文书样表390

附录1 一例心衰患者护理文书样表390

附录2　一例心肌梗死患者护理文书样表400

附录3　一例髋关节置换术患者护理文书样表411

附录4　一例分娩产妇护理文书样表428

参考文献452