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上篇 结核病化学疗法的理论基础3

第一章 结核病化学疗法的发展简史3

一、链霉素发现前后3

二、异烟肼问世4

三、初始治疗的强化6

四、不住院化学疗法6

五、利福平问世7

六、化疗期的缩短7

七、短程化疗已成为结核病控制中的主要措施8

第二章 结核病化疗的机制10

第一节 生物学机制10

一、结核分枝杆菌的形态10

二、结核分枝杆菌的病原性11

三、L型结核菌12

四、结核菌数量13

五、结核菌代谢状态14

六、不同病变部位的结核菌15

第二节 抗结核药物的作用机制16

第三节 机体方面因素19

第三章 抗结核药物21

第一节 常用抗结核药物21

一、异烟肼21

二、链霉素24

三、利福平27

四、吡嗪酰胺30

五、乙胺丁醇32

六、对氨基水杨酸钠34

七、乙硫异烟胺和丙硫异烟胺36

八、氨硫脲37

九、环丝氨酸38

十、卡那霉素、紫霉素、卷曲霉素39

十一、结核放线菌素39

第二节 新开发的抗结核药物40

一、氟喹诺酮类40

二、利福霉素类42

三、帕司烟肼44

四、抗结核药物复合制剂45

五、阿米卡星46

六、β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂复合剂46

第三节 抗结核药物的使用47

一、化学疗法原则47

二、抗结核药物用法50

第四章 结核菌的耐药性55

第一节 结核菌耐药性的概念与分类55

一、结核菌耐药性的概念55

二、结核菌耐药性分类55

第二节 结核菌耐药性的发生机制57

一、选择性突变学说及发生概率58

二、适应性耐药59

三、挑选学说59

四、遗传分子机制59

第三节 耐药性对结核病临床和流行的影响60

一、耐药性对结核病临床的影响60

二、耐药性对结核病流行的影响61

第四节 耐药性检查62

第五章 结核病化疗方法与疗效判断65

第一节 化疗方案及标准化疗方案65

一、ATS和CDC的联合声明65

二、IUATLD治疗委员会的建议67

三、WHO提出的指南67

四、中国现行标准化疗方案69

第二节 结核病化疗疗效判断72

一、用痰菌评价疗效74

二、以X线检查评价疗效75

三、以临床症状评价疗效76

四、群组疗效判断指标77

五、辅助指标78

第三节 初治病例的化疗79

一、初治的强化79

二、药物选择79

三、间歇疗法的应用80

第四节 复治病例的化疗80

一、化疗方案和药物选择80

二、化疗期82

第六章 结核病化疗的病理学基础83

第一节 结核病的基本病理变化及转归83

一、结核病的基本病理变化83

二、结核病变的多形性与动态变化85

三、结核病基本病变的转归85

第二节 各型肺结核的病理改变86

一、原发型肺结核86

二、血行播散型肺结核87

三、浸润型肺结核88

四、慢性纤维空洞型肺结核89

五、结核性胸膜炎89

六、结核病合并艾滋病90

第三节 结核病的治愈机制91

第四节 化疗后结核病病理形态的变化92

一、链霉素治疗引起的组织改变92

二、异烟肼治疗引起的组织改变92

三、利福平治疗引起的组织改变93

四、抗结核药物联合治疗引起的组织改变93

中篇 肺结核化疗实施97

第七章 化疗实施必备97

第一节 贯彻执行《结核病防治管理办法》97

第二节 善于发现患者97

一、明确患者发现的目的98

二、熟练掌握用于筛查肺结核病人的方法98

三、善于组合应用各种筛查方法100

第三节 作好登记报告103

第四节 化学疗法的实施106

一、化疗实施前必要的检查106

二、要落实好化疗管理109

第八章 化疗实施例示112

第一节 初治病例例示114

一、涂阳病例114

1．涂（＋＋＋），重度，空洞——2SHRZ/4HR，阴转治愈114

2．涂（＋＋），中度，空洞——2SHRZ/4HR，延长强化期，阴转治愈116

3．涂（＋＋），中度，无空洞——2SHRZ/4HR，总化疗期延长，阴转治愈118

4．涂（＋），轻度，无空洞——2SHRZ/4HR，阴转治愈120

5．涂（＋＋），中度，空洞——2SHRZ/4HR，阴转治愈122

6．涂（＋＋＋），中度，空洞——2SHRZ/4HR，强化期、总化疗期均延长，阴转治愈124

7．涂（＋＋），中度，空洞——2SHRZ/4HR，初治化疗失败126

8．涂（＋＋），中度，空洞——2SHRZ/4HR，阴转治愈128

9．涂（＋），中度，无空洞——2SHRZ/4HR，中间恶化，继续原方案，阴转治愈130

10．涂（＋），中度，空洞——2SHRZ/4HR，强化期不规律用药改住院治疗，阴转治愈132

11．涂（＋＋），中度，无空洞——2SHRZ/4HR，继续期不规律用药，总化疗期延长，阴转治愈134

12．涂（＋＋），中度，无空洞——2SHRZ/4HR，强化期不规律用药，改全程督导治疗，阴转治愈136

二、涂阴病例138

1．涂（－），轻度，无空洞——2SHRZ/2HR，治疗中转阳，2SHRZ/4HR阴转治愈138

2．涂（－），中度，无空洞——2SHRZ/2HR，满疗程治愈140

3．涂（－），轻度，无空洞——2SHRZ/2HR，强化期转阳，2SHRZ/4HR，阴转治愈142

4．涂（－），中度，空洞——2SHRZ/4HR，满疗程治愈144

5．涂（－），中度，无空洞——2SHRZ/2HR，满疗程治愈146

6．涂（－），中度，无空洞——2SHRZ/2HR，治疗中培（＋），改为2SHRZ/4HR，阴转治愈148

第二节 复治病例例示150

一、复治150

二、复治病例例示152

（一）初治失败病例152

1．涂（＋），中度，无空洞，初始耐SH——2CDRZE/6DRE，阴转治愈152

2．涂（＋＋），中度，空洞——2SHRZE/6HRE，阴转治愈154

（二）中断性复治病例156

1．涂（＋），中度，无空洞——2SHRZ/4HR，阴转治愈156

2．涂（－），轻度，无空洞——2SHRZ/2HR，满疗程治愈158

3．涂（＋＋），中度，无空洞——2SHRZ/4HR，阴转治愈160

4．涂（－），中度，无空洞——2SHRZ/2HR，满疗程治愈162

（三）复发性复治病例164

1．涂（＋），中度，无空洞——2SHRZ/4HR，阴转治愈164

2．涂（－），轻度，无空洞——2SHRZ/2HR，满疗程治愈166

3．涂（＋＋），中度，无空洞——2SHRZ/4HR，阴转治愈168

4．涂（－），中度，空洞——2SHRZ/2HR，满疗程治愈170

（四）二次复治病例172

1．涂（＋），中度，空洞——2SHRZE/6HRE，阴转治愈172

2．涂（－），中度，空洞——2SHRZ/4HR，满疗程治愈174

第三节 耐多药病例例示176

一、耐多药结核病化疗176

二、耐多药结核病化疗实施例示180

（一）复治肺结核化疗失败180

1．涂（＋＋），中度，有空洞，耐药不详——3CDOThZ/xDOTh，阴转治愈180

2．涂（＋＋＋），中度，空洞，已知耐SHRE——3CDOThZ/xDOTh，阴转治愈182

3．涂（＋＋），中度，有空洞，耐药不详——3CDOThZ/xDOTh，延长强化1个月调整为3CDRZ/xDR，阴转治愈184

4．涂（＋＋），中度，有空洞，耐药不详——3CDOThZ/xDOTh，阴转治愈186

（二）难治性肺结核188

（三）慢性传染源病例190

（四）慢性病例192

1．涂（－），中度，有空洞，耐药不详——3CDOThZ/xDOTh，满疗程治愈192

2．涂（＋），中度，有空洞，耐药不详——3CDOThZ/xDOTh，阴转治愈194

3．涂（＋），中度，有空洞，耐药不详——3CDOThZ/xDOTh调整为3CDRZ/xDR，阴转治愈196

（五）强化治疗中痰菌不见转阴198

1．涂（＋＋＋）、重度，空洞、耐药不详——3CDOThZ/xDOTh，阴转治愈198

2．涂（＋＋），中度，空洞，耐药不详——3CDOThZ/xDOTh调整为3CDRZ/xDR，阴转治愈200

下篇 化学疗法相关问题与解答205

一、患者咳嗽、发热、胸部X线肺内有片状阴影，痰菌阴性，如何进一步诊断？205

二、病人的同一痰标本，同时送涂片与培养，痰涂片（－）培养结果尚需时日，如何安排病人的治疗？206

三、临床上常常出现涂（＋）培（－），如何解释？206

四、初治涂（＋）肺结核经强化治疗痰菌转阴，但化疗期满后空洞仍未闭合，该如何处理？能否停药？208

五、2HRZ/4HR方案是否不拘任何条件都作为最好的方案去推广应用？208

六、初治涂（＋）用2H3R3Z3E3/4H3R3治疗6个月痰菌未转阴，又在原方案基础上强化期加S3，维持期加E3复治8个月，痰菌仍未转阴，是何原因？该如何处理？209

七、耐多药肺结核患者化疗该如何选药？209

八、初治涂（＋）肺结核已达阴转治愈，停药后细菌学及X线复发如何处理？211

九、何种情况下可以单用异烟肼治疗？211

十、异烟肼使用中应注意哪些问题？212

十一、使用乙胺丁醇时应注意什么？212

十二、抗结核药物所致肝功能损害如何处理？213

十三、抗结核药物所致肾功能损害如何处理？214

十四、抗结核药物引起血液系统损害如何处理？215

十五、在抗结核药副反应中，有无不可逆的，如何防止？216

十六、结核病人可否使用肾上腺皮质激素？217

十七、肺结核病人如何应用免疫疗法？219

十八、痰菌（＋）病人，痰菌已转阴，但某些临床症状不见好转，或并发的颈淋巴结结核溃疡、骨结核瘘管不愈合，中医有什么办法吗？221

十九、某些患者经短强化期治疗后，痰菌迅速转阴或明显减少，而X线却显示病灶增多，是否为恶化？该如何处理？223

二十、治疗老年人肺结核有何特殊要求？224

二十一、儿童原发肺结核的治疗有何进展？226

二十二、HIV/AIDS合并结核如何治疗？227

二十三、结核性胸膜炎治疗一个月后发现肺内病变，痰菌仍阴性，是否需改变治疗方案？治愈停药后再发现肺内病变，痰菌阳性，该如何处理？228

二十四、肺结核治疗过程中出现结核性脑膜炎，该如何调整治疗方案？228

二十五、硅沉着病合并肺结核的化疗如何制订？228

二十六、肺结核合并糖尿病时，结核病如何治疗？229

二十七、肺结核患者妊娠时怎样使用抗结核药物？妊娠如何调整？231

二十八、肺结核合并肺外结核需手术时如何处理？231

二十九、肺结核有哪些重要临床症状？如何对症处理？232

三十、肺结核咯血如何治疗？234

三十一、肺结核合并支气管内膜结核除正规化疗外，还需要哪些特殊治疗？236

三十二、难治性结核性胸膜炎、结核性脓胸除正规抗结核药物治疗外，还需要何种特殊治疗？237

三十三、哪些肺结核患者适宜用个体化方案综合治疗？238