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临床思维篇1

第一章 临床思维方法概论1

第一节 临床思维的基本特征1

一、不确定性1

二、其他特征2

第二节 临床思维的一般规律和程序3

一、提出诊断假设4

二、完善诊断假设4

三、核实诊断假设4

第三节 临床使用的基本思维方法6

第四节 诊断思维中的几个其他原则12

一、优先考虑高发疾病的原则12

二、病因“一元论”的原则12

三、伦理学原则的运用13

四、试验性治疗的诊断价值14

五、常识14

第五节 临床诊断思维中检验或检查指标的应用15

一、检验界值和“正常值范围”15

二、评价诊断试验的流行病学指标16

三、验前概率和验后概率16

四、临床和实验室发现的诊断价值18

第六节 根据综合指标得出临床诊断19

第七节 循证医学方法在临床诊断中的应用20

第八节 诊断思维与医师职业的社会性21

第二章 消化系统疾病的临床诊断思维22

一、临床诊断思维的基本要素22

二、临床诊断思维的基本原则23

三、临床诊断思维的类型24

四、诊断性试验与治疗性试验的应用26

五、消化系统疾病临床诊断思维的特殊性27

第三章 呼吸系统疾病的临床思维30

第一节 咳嗽30

一、咳嗽的发生机制30

二、咳嗽的分类30

三、咳嗽的常见病因30

四、咳嗽的特点31

五、伴随症状和体征31

六、病史特点32

七、辅助检查32

八、临床思维要点33

九、常见慢性咳嗽的病因诊断35

第二节 呼吸困难37

一、呼吸困难的发生机制37

二、呼吸困难的分类37

三、呼吸困难的特点39

四、伴随症状和体征40

五、病史特点40

六、辅助检查40

第三节 咯血42

一、发病机制42

二、咯血的特点42

三、伴随症状和体征42

四、病史特点43

五、辅助检查43

六、临床思维要点44

第四节 胸痛45

一、病因及临床特点46

二、临床思维47

第五节 发绀49

一、中心性发绀49

二、周围性发绀49

三、混合性发绀50

第六节 呃逆50

一、中枢神经性呃逆50

二、周围神经性呃逆50

第七节 胸膜腔积液50

一、发病机制51

二、病史特点51

三、伴随症状和体征51

四、辅助检查52

五、临床思维53

第八节 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征53

一、发病机制54

二、症状特点54

三、病史特点54

四、体格检查55

五、辅助检查55

六、诊断55

七、漏诊和误诊的原因56

第九节 影像学检查56

一、影像学检查方法56

二、呼吸道疾病影像学诊断58

第十节 纤维支气管镜66

一、纤维支气管镜检查的适应证66

二、纤维支气管镜检查的禁忌证67

三、术前准备67

四、操作步骤68

五、并发症及处理68

六、临床应用69

第十一节 肺功能检查70

一、肺功能检查的临床应用70

二、肺功能检查项目的选择71

三、肺功能检查前的准备71

四、肺功能检查结果的分析72

五、常用肺功能检查内容及临床意义73

第十二节 血气分析75

一、氧代谢指标75

二、缺氧时氧指标的变化特点76

三、酸碱平衡指标76

四、酸碱失衡的判定77

五、血气分析的临床应用80

第四章 肾脏疾病的临床思维82

第一节 血尿的临床思维82

第二节 急性肾衰竭的临床诊断思维86

一、诊断步骤86

二、治疗89

三、预防和预后89

第三节 肾小管间质性疾病的诊疗思维程序90

一、病史采集90

二、体格检查90

三、实验室检验91

四、诊断程序91

第五章 内分泌疾病的临床诊断思维95

第一节 低血糖症95

一、临床表现95

二、临床诊断思维96

第二节 甲状腺毒症100

一、临床表现100

二、临床诊断思维100

第三节 内分泌性高血压105

一、临床表现105

二、临床诊断思维105

第四节 皮质醇增多症108

一、临床表现108

二、临床诊断思维108

第五节 肾上腺皮质功能减退症111

一、临床表现111

二、临床诊断思维111

第六章 神经系统疾病的临床思维114

一、定位诊断114

二、定性诊断116

第七章 精神疾病的临床诊断思维118

第一节 精神疾病单元临床诊断思维的基本思路118

一、患者的基本人口学资料的收集118

二、对诊断有意义的病史资料118

三、有临床意义的精神症状的辨认和确定118

四、临床综合征的判别和确定119

五、病程特征120

六、病因判别120

七、鉴别诊断120

八、最后诊断121

第二节 精神疾病系统化诊断的临床思维121

一、生物-心理-社会轴121

二、发育轴121

三、时间轴122

第三节 治疗目标的制订125

一、疾病单元诊断临床思维的治疗目标125

二、精神疾病系统化诊断的治疗目标126

第四节 精神疾病临床思维的应用126

一、精神疾病单元诊断举例127

二、系统化诊断举例128

第八章 风湿性疾病的临床思维131

第一节 关节炎和/或关节痛的诊断思维132

第二节 皮肤病变的临床思维138

第三节 肌肉损害的临床思维139

第四节 多系统与多器官损害的诊断思维141

一、中枢神经与末梢神经系统损害141

二、肺部病变142

三、心血管病变143

四、肾脏损害143

五、消化系统损害143

六、造血系统损害144

七、系统性血管炎144

第五节 实验室检验和特殊检查对风湿性疾病的诊断价值146

一、自身抗体检查146

二、活体组织检查147

三、遗传学检查147

四、放射学检查147

五、同位素扫描148

第六节 现代医学与系统方法在风湿性疾病诊断中的整体性原则的应用148

一、弥漫性结缔组织病诊断中的一些特点148

二、树立疾病过程的整体观148

三、整体性原则在诊断风湿性疾病中的作用149

第九章 血液病的诊断思维150

一、血液病诊断的基本程序150

二、关于血液病诊断和诊断思维的常见问题152

三、有关诊断思维的若干问题156

第十章 新生儿疾病的临床思维162

第一节 新生儿疾病临床思维的一般特点162

第二节 新生儿黄疸的诊断思维163

一、新生儿的生理学基础知识164

二、新生儿黄疸的诊断及鉴别诊断165

第十一章 小儿心血管疾病的临床思维174

第一节 先天性心脏病的临床诊断思维174

一、基于血流动力学规律的先天性心脏病的诊断思维174

二、基于病理形态学规律的先天性心脏病的诊断思维179

第二节 川崎病的临床诊断思维183

第十二章 小儿外科疾病的临床思维187

第一节 小儿外科及其诊治对象的特点187

一、小儿外科患儿的生理特点187

二、小儿外科疾病的特点189

三、小儿外科患儿的水、电解质平衡和手术及手术前后的处理特点189

四、小儿外科患儿手术年龄、手术时机的选择原则189

五、小儿外科患儿某些常见的就诊原因及特点190

第二节 小儿外科疾病诊治过程中的临床思维190

一、根据多方面信息作出初步诊断，在诊治过程中进行检验并做相应修正190

二、正确掌握辅助仪器的检查方法191

三、考虑多种因素确定和修正治疗方案191

四、调动患儿及其家长的主观能动性以配合诊治193

五、重视诊治措施的不良反应，充分尊重患儿及其家长的知情同意权，依法行医193

六、小儿外科临床诊治工作中运用临床思维的实例194

第十三章 妇产科疾病的临床诊断思维197

第一节 妇产科疾病常见的症状及其原因和鉴别197

一、阴道流血197

二、白带异常199

三、下腹痛199

四、盆腔或下腹部包块200

第二节 妇产科疾病鉴别相关的重要信息201

第三节 妇产科疾病诊断的推理思维202

一、拟出可能的诊断202

二、确立诊断假设的概率大小204

三、相关检查的应用205

四、重新评估诊断概率206

五、应用临床诊断思维的结果作出临床决策209

六、临床诊断思维容易出现的偏差和问题210

第十四章 计算机辅助的临床思维训练211

第一节 计算机辅助的临床诊断思维训练211

一、临床诊断思维训练211

二、模拟教学的历史和优点213

三、各种模拟设计类型的特点与用途214

四、有效的模拟教学应具备的特征216

五、模拟软件举例216

第二节 计算机辅助的临床诊断和决策226

临床决策篇232

第十五章 临床决策分析概论232

第一节 临床决策分析方法的现况233

第二节 决策树模型分析方法234

一、传统的决策树模型分析方法234

二、Markov决策分析模型235

三、临床经济分析及敏感性分析239

第三节 传统决策树模型的应用实例——非小细胞肺癌全切术后治疗方案的临床决策分析240

一、资料收集241

二、Meta分析242

三、建立决策树模型243

四、成本-效用分析244

五、敏感性分析246

第四节Markov决策分析模型的应用实例——药物预防脑卒中复发的长期效果评价研究248

一、资料收集248

二、设定Markov状态及其相互间的转换249

三、设定分析期间及循环周期，建立Markov决策分析模型250

四、模型参数的设定250

五、队列分析252

六、Markov成本-效果分析252

第十六章 临床决策与循证医学255

第一节21世纪临床医学所面临的困境与挑战255

一、有限卫生资源与无限卫生需求冲突的挑战255

二、传统医学模式存在的缺陷255

三、不同地区临床实践的差异超过了合理范围256

四、临床治疗由症状控制转向对治疗转归与质量的重视257

五、繁忙的临床工作与知识的快速更新形成日益突出的矛盾258

六、现有医学教育带来的质疑与思考259

第二节 循证医学——21世纪临床医学的希望259

一、循证医学的定义259

二、循证医学的核心260

三、循证医学证据的判效指标261

四、实践循证医学的必备条件261

五、实践循证医学的关键因素262

第三节 循证临床实践的方法与步骤262

第四节 循证治疗决策举例268

第五节 循证诊断决策举例271

一、如何选择诊断试验271

二、如何解释诊断结果272

第十七章 临床实验室检验在临床决策中的合理应用277

第一节 临床实验室检验的目的和工作流程277

一、实验室检验用于健康状况的筛查277

二、临床实验室检验用于疾病诊断277

三、实验室检验用于临床决策和患者管理278

四、临床实验室的工作流程278

第二节 实验室检验的评价279

一、诊断性试验的评价原则279

二、诊断性试验的评价指标280

三、诊断性试验的可靠性评价指标282

四、诊断性试验的收益评价指标283

五、诊断性试验评价指标的临床应用285

六、多项试验的联合诊断287

七、诊断性试验的其他常用参数287

八、ROC曲线和sROC曲线及其临床应用290

第三节 影响检验结果的非疾病因素292

一、年龄和性别292

二、体位292

三、饮食和药物293

四、昼夜节律294

五、遗传295

六、偶然因素295

七、实验室失误295

第四节 检验结果的解释和应用296

一、检验项目的选择原则296

二、检验结果的解释297

第十八章 急诊临床思维与决策298

第一节 急诊医学及急诊医疗体系的特点298

一、急诊医学及相关概念298

二、急诊医疗体系的构成与运作299

第二节 急诊的思维方法和策略304

一、急诊医学的关键304

二、急诊医疗的基本思维特点305

第三节 急诊决策方法新探索307

一、紧急评估、紧急处理308

二、次级评估与救治309

三、全面检查、评估和补充完善救治措施309

第十九章 临床决策支持系统310

第一节 临床决策的方式和模式与临床决策支持系统311

第二节 决策支持系统的基本方法312

一、数学模型312

二、统计学方法313

三、以概率为基础的系统313

四、人工智能313

五、人工神经网络313

第三节 专家系统及其临床应用314

一、专家系统的基本构成314

二、专家系统的功能与应用315

第四节 临床决策支持系统的实例316

一、快速医学查询系统316

二、HELP系统317

三、MYCIN系统318

四、ILIAD系统320

五、EON/Protege321

第五节 临床决策支持系统的应用价值321

参考文献322