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第1章 医院感染管理1

第一节 医院感染管理三级网络组织1

一、医院感染管理三级网络组织结构1

二、医院感染监控网络及其任务2

第二节 相关部门职责2

一、医院感染管理委员会职责2

二、医院感染管理部门职责3

三、科室医院感染管理小组职责4

四、相关职能部门职责5

第三节 各级各类人员职责9

一、医院感染管理部门负责人职责9

二、医院感染管理部门医师职责10

三、医院感染控制处护士职责11

四、医院感染管理部门检验人员职责11

五、科室主任及护士长职责11

六、科室兼职医师职责12

七、科室兼职护士职责12

第四节 医院感染管理制度13

一、医院感染控制处工作制度13

二、医院感染控制处工作细则14

三、医院感染管理组织会议制度15

四、医院感染知识培训制度16

五、医院内感染监测监控目标16

六、医院感染病例监测制度17

七、医院感染病例监测登记报告制度18

八、医院感染突发事件报告和控制流程20

九、医院感染监测通报（反馈）制度20

十、医院感染病例管理措施21

十一、医院感染控制制度22

十二、医院感染病例报告奖惩制度22

十三、医院消毒灭菌效果监测制度23

十四、医院消毒产品管理制度25

十五、医院消毒隔离管理制度28

十六、紫外线灯使用管理制度32

十七、细菌耐药监测与预警管理制度33

第2章 传染病管理35

第一节 组织管理及职责35

一、传染病管理委员会职责35

二、传染病疫情专职报告人员职责36

三、传染病疫情报告责任医师职责36

四、临床科室传染病管理人员职责37

第二节 管理制度37

一、传染病疫情管理规章制度37

二、传染病预检分诊制度38

三、传染病疫情报告管理制度39

四、传染病疫情报告奖惩制度40

五、传染病报告自查制度41

六、临床异常诊断信息的快速反应流程42

七、肠道门诊管理制度42

八、艾滋病病毒职业暴露事件应急预案43

九、预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案55

第3章 医疗废物管理61

第一节 组织管理及职责61

一、医疗废物感染控制管理委员会61

二、医疗废物感染控制管理委员会职责61

三、后勤管理处职责62

四、保卫处职责62

五、专职管理人员职责62

六、专职收集运输人员职责63

七、医务人员职责63

第二节 管理制度64

一、医疗废物管理培训制度64

二、医疗废物产生地点的工作制度65

三、医疗废物暂存处（贮存点）工作制度65

四、医疗废物的收集、包装和运输规定66

五、医疗废物分类收集制度67

六、医疗废物回收工作制度68

七、医疗废物处理交接、登记制度69

八、医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故报告制度69

九、医疗废物卫生安全防护制度70

十、医疗废物流失、泄露、扩散等意外事故应急预案71

第4章 预防与控制管理87

第一节 重点部位感染预防与控制87

一、导管相关血流感染预防与控制标准操作规程87

二、医院内肺炎预防与控制标准操作规程89

三、导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程92

四、手术部位医院感染预防与控制标准操作规程94

第二节 重点部门感染预防与控制105

一、内镜中心感染预防与控制制度105

二、手术部感染预防与控制制度108

三、ICU感染预防与控制制度115

四、血液净化中心感染预防与控制制度120

五、导管室感染预防与控制制度123

六、消毒供应中心感染预防与控制制度125

七、口腔科感染预防与控制制度130

八、产房感染预防与控制制度133

九、母婴同室感染预防与控制管理制度135

十、新生儿室感染预防与控制制度136

十一、配液中心医院感染预防与控制制度138

十二、医学检验中心感染预防与控制制度141

十三、感染科感染预防与控制制度143

十四、病理科感染预防与控制制度146

十五、急诊科感染预防与控制制度146

十六、麻醉科感染预防与控制制度149

十七、输血科感染预防与控制制度150

十八、输液中心感染预防与控制制度151

十九、换药室感染预防与控制制度152

二十、治疗室、处置室感染预防与控制制度154

二十一、普通病房感染预防与控制制度155

二十二、妇科门诊感染预防与控制制度157

二十三、辅助诊断室感染预防与控制制度158

二十四、药剂科感染预防与控制制度158

二十五、营养科感染预防与控制制度159

二十六、污水处理站感染预防与控制制度161

二十七、洗衣房感染预防与控制制度162

第三节 复用医疗器械相关管理165

一、复用医疗器械管理制度165

二、外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程166

三、复用诊疗器械（器具）和物品回收标准操作规程168

四、复用诊疗器械（器具）和物品机器清洗标准操作规程169

五、复用诊疗器械（器具）和物品手工清洗标准操作规程171

六、超声波清洗机使用标准操作规程172

七、软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程173

八、硬式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程175

第四节 职业防护与生物安全199

一、医务人员职业危害防护制度199

二、医务人员职业暴露防护处置操作规程201

三、医务人员职业暴露情况登记表203

四、医院生物安全管理制度204

五、医学检验中心意外事件或事故处理标准操作规程207

六、实验室操作生物危害防护标准操作规程209

七、微生物实验室菌（毒）种生物安全管理211

八、微生物标本运送操作规程212

九、生物安全柜标准操作规程213

第五节 医院感染预防与控制基本方法242

一、标准预防242

二、接触隔离标准操作规程245

三、飞沫隔离标准操作规程247

四、空气隔离标准操作规程248

五、保护性隔离标准操作规程249

六、医务人员手卫生基本原则250

七、医务人员洗手标准操作规程252

八、医务人员卫生手消毒标准操作规程253

九、医务人员外科手消毒标准操作规程253

十、手卫生预防控制实施方案255

第六节 抗菌药物临床应用与多重耐药菌管理259

一、抗菌药物应用基本原则259

二、抗菌药物临床应用分级管理261

三、围术期预防性抗菌药物应用标准操作规程263

四、多重耐药菌感染预防与控制制度264

五、多重耐药菌危急值报告制度269

第七节 医院环境清洁、消毒与监测273

一、医院环境清洁标准操作规程273

二、医院环境消毒标准操作规程275

三、医院常用消毒液质量检测标准操作规程278

四、空调系统感染管理预防与控制制度280

五、医院洁净系统感染管理281

六、医院空气净化消毒器（机）使用标准操作规程283

第八节 医院感染病例监测285

一、全院综合性监测标准操作规程285

二、手术部位感染监测标准操作规程286

第九节 医院感染暴发与处置294

一、医院感染暴发报告及其确认制度294

二、医院感染暴发处置标准操作规程295

附录A《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》301

附录B医院感染诊断标准（试行）304

参考文献326