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第一章 难愈合创面病理生理及愈合动力学1

第一节 皮肤屏障功能与创面愈合1

一、皮肤角质层新陈代谢活动1

二、角质层之间的相互作用1

三、与屏障功能稳定性有关的信号转导机制2

四、屏障功能破坏对皮肤的致病作用3

第二节 角质细胞生物学及真表皮之间的相互作用3

一、角质细胞的生长与分化3

二、角质细胞的黏附性5

三、角质细胞衍生的细胞因子6

四、器官发生过程中真、表皮间的相互作用6

五、成年皮肤真、表皮间相互作用7

六、真、表皮间的相互作用对创面愈合及体外扩增角质细胞的影响7

七、结语8

第三节 慢性创面生理学及愈合动力学8

一、创面愈合分期8

二、炎症期9

三、成纤维细胞增殖阶段10

四、成熟期12

五、上皮化12

六、创面收缩12

七、肉芽组织形成13

八、慢性创面愈合中的生长因子13

九、结论13

第四节 基质金属蛋白酶和组织抑制剂与慢性创面的形成14

一、MMPs的定义、分类及生物学特征15

二、TIMPs的分类、结构及生物学特性16

三、MMPs的调节16

四、TIMPs的基因调控17

五、MMPs和TIMPs与慢性创面的形成18

第五节 创伤修复与血管再生19

一、皮肤的血管结构与生理作用19

二、褥疮与血管再生治疗22

三、下肢缺血性疾病的血管再生治疗24

四、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的血管再生28

五、植皮与血管再生和血管吻合30

六、皮瓣与血管再生疗法32

第六节 创面愈合的皮肤病学46

一、前言46

二、皮肤的结构与功能46

三、皮肤评估46

四、创面常见的皮肤问题处理46

五、治疗评估53

六、结论53

第二章 难愈合创面溃疡的基本类型62

第一节 慢性溃疡概述62

一、引言62

二、溃疡的分类62

三、慢性溃疡的愈合63

四、慢性溃疡的治疗64

五、结束语66

第二节 慢性溃疡及相关思考67

一、血管性溃疡67

二、压力性溃疡68

三、糖尿病性溃疡69

四、难愈性溃疡的相关思考69

第三节 压力性褥疮的流行病学70

一、介绍70

二、发生率和流行性70

三、高危人群71

四、人口统计变异值71

五、患者差异性和诊断71

六、医疗单位的不同和生理因素的差异72

七、其他风险72

八、总结73

第四节 压力性溃疡73

一、引言73

二、定义和分类73

三、流行病学74

四、病理生理学74

五、病因学75

六、风险因子76

七、患者评价76

八、预防性干预和压力性溃疡的处理77

九、评价和重新评价79

十、结论79

第五节 糖尿病足部溃疡79

一、流行病学79

二、截肢术80

三、发病诱因和促发因素80

四、足部溃疡的分类82

五、治疗原则82

六、预防83

七、疗效评价83

八、溃疡的演变83

九、患者康复83

十、结论84

第六节 炎性皮肤溃疡84

一、坏疽性脓皮病84

二、系统组织疾病与溃疡85

三、风湿性关节炎与皮肤溃疡85

四、系统性红斑狼疮（SLE）与皮肤溃疡85

五、硬皮病与皮肤溃疡85

六、血管炎85

七、真皮血栓造成的炎症溃疡86

八、其他原因的炎症性溃疡86

第七节 放射性溃疡86

一、概述86

二、临床病例87

第八节 放射性烧伤创面87

一、概述87

二、临床表现88

三、病情分度88

四、诊断89

五、治疗89

第九节 放烧复合伤89

一、发生情况89

二、诊断和治疗89

三、关于烧伤创面的处理90

第十节 胶原病患者的小腿皮肤溃疡90

一、引言90

二、胶原病皮肤溃疡的发生机制与病理生理91

三、胶原病溃疡的临床症状和鉴别诊断91

四、胶原病全身治疗研究进展92

五、胶原病皮肤溃疡的主要代表93

六、讨论95

七、结语96

第十一节 非典型慢性创面96

一、引言96

二、非典型创面的定义和评价96

三、非典型创面的病因96

四、感染原因97

五、血管病变98

六、代谢及遗传性疾病98

七、恶性肿瘤99

八、外部原因99

九、结论100

第三章 影响难愈合创面的主要因素107

第一节 创面愈合过程中的细胞与分子活动107

一、伤口凝血107

二、炎症反应108

三、再上皮化109

四、生长因子调节的再上皮化110

五、胚胎伤口的再上皮化111

六、角蛋白的作用111

七、肉芽组织与ECM合成和塑形111

八、肌成纤维细胞和伤口挛缩112

九、肉芽组织中的TGF-β和其他生长因子112

十、伤口血管化113

十一、伤区皮肤与神经间的关系113

十二、毛囊、汗腺和皮脂腺113

十三、黑色素细胞113

十四、转基因鼠的创面愈合研究114

十五、胚胎形成中的线索114

第二节 生长因子、信号转导和细胞反应的作用114

一、生长因子114

二、生长因子受体117

三、信号转导117

四、总结119

第三节 生长因子和细胞因子对创面愈合的调节作用120

一、概述120

二、血小板源性生长因子（PDGFs）家族121

三、成纤维细胞生长因子（FGFs）家族122

四、表皮生长因子（EGF）家族124

五、血管内皮生长因子（VEGF）家族127

六、血管生成素128

七、胰岛素样生长因子（IGFs）128

八、分散因子（SF）129

九、神经生长因子（NGF）130

十、转化生长因子-β （TGF-β）131

十一、激活素135

十二、骨形态发生蛋白（BMPs）136

十三、结缔组织生长因子（CTGF）/Cyr61/肾胚细胞瘤过表达（CNN）家族136

十四、化学增活素137

十五、致炎细胞因子138

十六、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）139

十七、瘦素139

十八、IL-10139

十九、创面不同生长因子在时间和空间上的相互作用140

二十、结论140

第四节 血管紧张素Ⅱ受体生物学特征及其作用141

一、AngⅡ受体的生物学特征141

二、AngⅡ受体在皮肤组织损伤修复中的作用146

三、研究展望148

第五节 创面愈合中的分子调节148

一、细胞因子的生物学作用和创面愈合中的生长因子148

二、生长因子的总体特性和它们的受体151

三、主要的生长因子家族151

四、与生长因子不同的细胞因子155

五、生长因子技术的潜在限制156

六、创基准备157

七、总结157

第六节 皮肤胶原家族的表达与创面愈合157

一、真-表皮连接处的胶原158

二、真皮的胶原161

三、与胶原基因表达有关的细胞因子的形成165

第七节 整合素与创面愈合166

一、整合素基因表达与伤口愈合166

二、整合素对创面修复过程中组织形成的调节169

三、整合素对创面修复过程中组织塑形的调节172

第八节 正常创面愈合过程与慢性皮肤溃疡愈合障碍174

一、前言174

二、正常创面愈合过程174

三、创面修复类型178

四、慢性溃疡与持续性炎症178

五、结语179

第九节 压迫性溃疡发生现状和原因179

一、PU的发生现状179

二、PU发生的原因184

三、总结188

第十节 伤口感染与创面愈合188

一、污染、定植和感染的概念188

二、伤口感染病原体和伤口延迟愈合188

三、细菌定量及病原体特性189

四、标本收集与细菌培养技术190

五、感染因素的控制191

六、小结193

第十一节 厌氧球菌感染与创面愈合193

一、革兰阳性厌氧球菌（GPAC）195

二、GPAC与创面愈合196

三、GPAC在免疫调节中的作用196

四、GPAC菌体外产物对细胞外基质重塑的作用196

五、细胞移行和增殖197

六、其他组织中对GPAC的细胞分化反应197

七、GPAC与其他细菌的协调作用197

八、结论198

第十二节 疼痛与创面愈合198

一、疼痛198

二、烧伤疼痛202

三、儿童疼痛204

四、老年患者疼痛的特殊性204

五、镇痛药物及辅助药物的给药途径205

六、疼痛药物使用的特殊问题205

七、疼痛研究进展205

第十三节 压迫性溃疡动物模型的研究206

一、引言206

二、PrUs动物模型研究方法207

三、结论213

第四章 难愈合创面的临床诊断219

第一节 压迫性溃疡的临床分期与治疗选择219

一、压迫性溃疡的诊断和临床分期219

二、压迫性溃疡的整体治疗理念223

三、骶骨部溃疡手术方式的选择231

四、坐骨部压迫性溃疡手术方式的选择240

五、大转子部和髂骨部压迫性溃疡手术方式的选择246

六、跟骨部位压迫性溃疡手术方式的选择250

七、总结259

第二节 其他因素所致溃疡的诊断和治疗259

一、外伤性溃疡259

二、医源性溃疡262

三、自伤性溃疡269

四、结语270

第三节 难愈合性创面与循证医学270

一、循证医学概述270

二、循证医学的发展背景270

三、循证医学的发展概况271

四、循证医学与医学传统模式的区别271

五、循证医学的基本特征272

六、循证医学实践的内容272

七、系统评价272

八、创面愈合的临床研究273

九、创面外用药物的系统评价276

十、创面治疗中中药的临床疗效评价277

十一、临床经济分析277

十二、循证护理278

十三、循证医学的局限性279

十四、展望279

第五章 难愈合创面的预处理285

第一节 创面的外科清创术285

一、定义285

二、目的285

三、坏死组织的病理生理学285

四、伤口自然清创术285

五、清创方法285

六、糖尿病足溃疡的感染与清创术287

七、静脉性小腿溃疡287

八、皮肤移植前清创术288

九、烧伤创面288

第二节 创面坏死组织清除技术288

一、引言288

二、坏死组织的清除手段288

三、根据创面情况决定清创方法293

四、结语295

第三节 慢性创面的创基准备295

一、引言295

二、WBP的概念和特征295

三、急性创面愈合过程295

四、慢性创面愈合300

五、促进慢性创面愈合的整体措施302

六、WBP303

七、慢性创面的持续清创304

八、慢性创面渗出液的处理：敷料的选择310

九、创面处理中细菌失衡程度的辨别313

十、WBP的临床意义和评估319

十一、加速创面愈合的先进技术320

十二、WBP的教育现状323

十三、结论324

第四节 封闭负压引流技术325

一、封闭负压引流技术的提出325

二、开展VAC技术的设备和材料325

三、治疗实施方法和步骤326

四、VAC技术原理326

五、VAC技术的基础研究状况326

六、几种国产聚氨酯多孔辅料的生物安全性评价331

七、临床应用研究333

第六章 难愈合创面的治疗原则338

第一节 难愈合性创面的发生机制及其治疗338

正常创面和慢性难愈合性创面338

第二节 慢性溃疡临床治疗原则341

一、创伤愈合基质342

二、治疗方法343

三、褥疮345

四、糖尿病足部溃疡346

五、手术切口不愈347

六、伤口恶变349

七、专家的作用350

第三节 糖尿病足部溃疡的预防及治疗原则350

一、筛查与预防350

二、胼胝形成350

三、神经障碍351

四、血液供应351

五、病情评价351

六、多学科探讨治疗352

七、溃疡的治疗352

八、溃疡治疗结果353

九、创面的治疗展望353

第四节 糖尿病足的预防与治疗353

一、糖尿病足治疗原则353

二、糖尿病足的预防354

第五节 糖尿病足部溃疡的处理355

一、致病因素355

二、糖尿病神经病变和神经性溃疡356

三、糖尿病血管病变356

四、危险因子及其筛选356

五、评价和调查357

六、糖尿病和创伤愈合359

七、伤口处理理想359

八、缓解压力361

九、动脉介入361

十、结论361

第六节 糖尿病足部溃疡病案研究362

一、糖尿病足部溃疡的解剖易感因素363

二、糖尿病患者发生足底溃疡的高危因素363

三、糖尿病足部溃疡分级363

四、糖尿病足部溃疡创面愈合的评估363

五、糖尿病足部溃疡的基本治疗原则363

六、理想包扎疗法的选择363

七、糖尿病足部溃疡的病案分析364

八、讨论365

九、结论366

第七节 褥疮的手术治疗367

一、引言367

二、压迫性溃疡患者的手术选择367

三、确认需要手术的压迫性溃疡367

四、识别手术患者367

五、外科手术368

六、术前准备368

七、清创术369

八、外科手术修复370

九、广泛、多发和复发的压力性溃疡372

十、手术后护理374

十一、结论375

十二、自我评估问题375

第八节 静脉性小腿溃疡的分类、诊断和治疗376

一、慢性静脉功能不全的分类376

二、CVI的发病机制377

三、静脉瓣功能不全的诊断378

四、治疗方法382

五、小腿静脉性溃疡的后续治疗388

六、小结388

第九节 下肢静脉溃疡与治疗原则389

一、下肢静脉溃疡的流行病学389

二、下肢的主要解剖结构389

三、下肢静脉溃疡的发病机制390

四、溃疡组织病理改变390

五、导致溃疡的危险因素391

六、下肢静脉溃疡的评价392

七、下肢静脉溃疡的相关检查393

八、下肢静脉溃疡的治疗方案394

九、下肢静脉溃疡预后的评估397

十、下肢静脉溃疡的并发症397

十一、预防下肢静脉溃疡复发的措施397

第十节 压迫性溃疡及其治疗原则398

一、流行病学398

二、定义398

三、治疗选择398

四、外科治疗400

第十一节 压迫性溃疡皮下袋的处置方法402

一、PU皮下袋的定义和发生机制402

二、PU皮下袋的评估402

三、皮下袋的处理方法402

四、预防皮下袋复发405

五、结语406

第十二节 下肢溃疡压迫治疗及其存在的争议406

一、下肢溃疡406

二、静脉功能不全压迫治疗的生理机制406

三、弹力绷带治疗408

四、弹力袜412

五、被动压迫治疗413

六、结论413

第十三节 急性创面与慢性创面的处理差异413

一、创面的定义和分类414

二、慢性创面的病理生理414

三、创面感染与创面愈合414

四、创面处理的新概念——湿润疗法415

五、结语418

第十四节 局部运用生长因子对创面愈合的促进作用418

一、外源性生长因子用于治疗的原理418

二、生长因子用于治疗的警示419

三、PDGF：局部施用生长因子进行治疗的范例419

四、局部使用多肽生长因子的临床试验420

五、生长因子的联合治疗424

六、局部使用生长因子促进创面愈合的展望424

第十五节 难愈合创面的病理生理学及几种物理疗法425

一、皮肤解剖和生理及压力性溃疡病理生理学425

二、超声疗法430

三、低强度激光疗法435

四、电刺激疗法437

五、高压氧疗法439

六、负压治疗441

七、结论441

第十六节 生物工程产品与创面愈合442

一、表皮移植物的培养443

二、真皮替代品444

三、真皮和人工表皮替代物445

四、具有活力的双层皮肤构建物446

第十七节 创面处理原则及创伤敷料的应用448

一、创面处理的原则448

二、实现生理性创面愈合环境450

三、创面敷料的性能参数451

四、创面敷料的分类452

五、创面敷料的选择460

六、创面治疗操作463

七、标准化和决策工具464

八、评估结果465

九、小结466

第十八节 创伤敷料与创面愈合466

一、历史回顾467

二、现代发展468

第十九节 澳大利亚、加拿大和日本创伤敷料发展概况471

一、引言471

二、敷料发展概况471

三、创面治疗革命472

四、生物学方法473

五、其他方法473

六、未来发展473

七、澳大利亚创伤敷料的开发473

八、加拿大使用创伤敷料的现状475

九、敷料在日本创伤治疗中的发展476

十、结论477

第二十节 压迫性溃疡患者的健康教育477

一、前言477

二、健康教育的重点和转变477

三、教学方法480

四、辅助教学的材料481

五、法律保障484

六、结论484

第二十一节 健康促进与患者教育484

一、前言484

二、健康促进484

三、患者教育485

四、患者教育要理论联系实际486

五、结论489

第七章 难愈合创面的生化测定与评价503

第一节 慢性溃疡的形态测量及方法503

一、溃疡的类型503

二、溃疡周围组织的参数标准504

三、慢性创面形状的测量505

四、创面的深度/容积的测量505

五、色彩的运用506

六、结语506

第二节 下肢慢性溃疡患者的血流量测定506

一、动脉性小腿溃疡506

二、静脉性小腿溃疡506

三、多普勒超声检查的原理和方法507

四、激光多普勒技术507

五、血流体位调节评估509

六、激光多普勒灌注成像509

七、评估动脉性溃疡的要点511

八、建议511

第三节 溃疡创面组织及伤口液的生化测定511

一、伤口液体512

二、伤口活检512

三、小腿慢性溃疡生物化学参数的评估513

四、伤口活性因子测定514

五、结语516

第四节 经皮测定慢性溃疡创面氧张力517

一、TCPO2测定的技术操作517

二、影响TCPO2值的主要因素517

三、相关的刺激试验518

四、其他技术与TCPO2的关系518

五、临床研究519

六、创面缺氧的意义519

第五节 难愈合创面的实验室评价520

一、目前常用的评价方法520

二、创面难愈合的原因及检测方法522

附录Ⅰ 慢性伤口诊疗的指导意见（征求意见稿）527

1慢性伤口的概况527

2静脉性溃疡528

2.1背景528

2.2证据528

2.3推荐意见529

3动脉性溃疡531

3.1背景531

3.2证据531

3.3推荐意见532

4糖尿病足溃疡533

4.1背景533

4.2证据534

4.3推荐意见535

5创伤性溃疡537

5.1背景537

5.2证据538

5.3推荐意见539

6压疮540

6.1前言540

6.2概况540

6.3预防和治疗建议541

6.4证据541

6.5推荐意见542

附录Ⅱ 烧伤创面处理指南（征求意见稿）547

1概述547

2烧伤创面早期处理547

2.1早期清创547

2.2冷疗548

3创面处理方法548

3.1包扎疗法548

3.2暴露疗法549

3.3半暴露549

3.4湿敷550

3.5浸浴或浸泡550

3.6其他550

4创面用药550

4.1烧伤创面用药的作用550

4.2以抗菌作用为主的药物551

4.3结痂的药物551

4.4喷膜药物551

4.5促进创面愈合的药物551

4.6促进脱痂的药物552

5不同深度烧伤创面的处理552

5.1浅度烧伤创面的处理552

5.2深度烧伤创面的处理552

5.3供皮区的处置方法553

6感染创面及其处理554

6.1创面感染来源554

6.2创面感染的致病微生物554

6.3创面感染的观察554

6.4创面感染的处理原则554

6.5创面铜绿假单胞菌感染555

6.6创面真菌感染555

6.7创面病毒感染555

6.8创面厌氧性感染555

6.9烧伤残余创面556

7化学烧伤的创面处理557

7.1急救治疗原则557

7.2化学烧伤分类557

8电烧伤的创面处理560

8.1电烧伤创面的特点560

8.2电烧伤早期的修复原则560

8.3电烧伤创面的处理560

9热压伤的创面处理561

9.1概述561

9.2治疗561

10低温烫伤的创面处理562

10.1概述562

10.2临床特征562

10.3治疗562

11热接触烧伤的创面处理563

11.1概述563

11.2创面处理563

12烧冲复合伤563

12.1概述563

12.2临床特征563

12.3治疗563

13放射性烧伤563

13.1救治原则563

13.2具体治疗措施563

14创面覆盖物564

14.1暂时性覆盖物564

14.2永久性覆盖物565

索引575