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1　手术前准备1

1.1　入院教育1

1.2　书写病例1

1.2.1　采集病史1

1.2.2　物理检查1

1.3　入院检查1

1.3.1　生化检查1

1.3.2　无创检查1

1.3.3　有创检查2

1.3.4　特殊检查2

1.4　术前药物治疗2

1.4.1　稳定性心绞痛2

1.4.2　不稳定性心绞痛2

1.4.3　合并症的治疗3

1.5　手术前一天的准备3

1.6　手术前的特殊准备3

1.6.1　手术前停用血小板抑制剂3

1.6.2　应用主动脉内囊反搏器3

参考文献4

2　冠状动脉旁路移植术的手术适应证5

2.1　无症状或轻微的心绞痛5

2.2　稳定性心绞痛5

2.2.1　左冠状动脉主干病变5

2.2.2　三支血管病变5

2.2.3　两支血管病变5

2.2.4　单支血管病变5

2.3　不稳定性心绞痛6

2.3.1　不稳定性心绞痛6

2.3.2　不复杂的非Q波的心肌梗死6

2.3.3　不复杂的有Q波的心肌梗死6

2.4　心肌梗死伴有血流动力学恶化的病人6

2.5　经皮冠状动脉介入治疗的急性并发症6

2.6　旁路移植术后复发性心绞痛6

2.7　冠心病伴左心室功能不良7

2.8　冠心病伴致命性的心律失常7

参考文献7

3 冠状动脉和静脉解剖9

3.1　冠状动脉系统9

3.1.1　优势型冠状动脉9

3.1.2　冠状动脉吻合环的概念及吻合10

3.1.3　左冠状动脉系统11

3.1.4　右冠状动脉系统15

3.1.5　单支冠状动脉17

3.2　冠状静脉系统19

3.2.1　冠状静脉的特点及临床意义19

3.2.2　冠状静脉血回流到心腔的途径19

3.2.3　冠状静脉19

3.2.4　冠状静脉变异20

参考文献21

4　阅读冠状动脉造影片的注意事项23

4.1　冠状动脉造影23

4.1.1　冠状动脉开口反流造影剂的情况23

4.1.2　造影诱发的冠状动脉痉挛24

4.1.3　冠状动脉内血栓25

4.1.4　判断冠状动脉狭窄的程度25

4.1.5　判断冠状动脉血流的情况26

4.1.6　判断预吻合部位的靶血管的直径和质量26

4.1.7　血管行走的深度和肌桥27

4.1.8　早发的后降支动脉30

4.1.9　心肌梗死区域的血管30

4.1.10　可能未显影的血管30

4.1.11　侧支循环显影的血管31

4.1.12　延迟曝光判断动静脉关系32

4.1.13　病理性扩张和动脉瘤32

4.1.14　冠状动脉夹层33

4.1.15　升主动脉钙化33

4.1.16　冠状动脉开口起源异常34

4.2　左心室造影术34

4.2.1　评价左心室室壁运动功能34

4.2.2　测定左心室内压力37

4.2.3　左心室内血栓37

4.2.4　二尖瓣反流程度37

4.2.5　左心室室壁瘤37

4.2.6　升主动脉造影37

4.2.7　移植血管造影38

参考文献39

5　开胸入路41

5.1　第一次手术的正中入路41

5.1.1　第一次胸骨劈开术41

5.1.2　心包切开42

5.2　第二次手术的正中入路42

5.2.1　第二次胸骨劈开术42

5.2.2　开胸时可能发生的问题及处理44

5.3　旁路移植术的其他入路45

5.3.1　左前胸小切口入路45

5.3.2　右前胸小切口入路46

5.3.3　左后外侧切口入路46

5.3.4　胸骨下段联合上腹部切口入路46

5.3.5　左前外侧切口入路46

5.3.6　胸骨中下段小切口入路46

参考文献46

6　移植血管的准备48

6.1　移植血管——大隐静脉48

6.1.1　大隐静脉作为移植血管的优缺点48

6.1.2　大隐静脉作为移植血管的适应证和禁忌证49

6.1.3　游离大隐静脉的方法49

6.1.4　游离大隐静脉时可能发生的问题及处理50

6.2　移植血管——胸廓内动脉51

6.2.1　胸廓内动脉作为移植血管的优缺点52

6.2.2　胸廓内动脉作为移植血管的适应证和禁忌证52

6.2.3　游离胸廓内动脉的方法52

6.2.4　游离胸廓内动脉时可能发生的问题及处理55

6.2.5　如何选择胸廓内动脉作为移植血管57

6.2.6　原位胸廓内动脉可及的靶血管58

6.3　移植血管——桡动脉59

6.3.1　桡动脉作为移植血管的优缺点60

6.3.2　桡动脉作为移植血管的适应证和禁忌证60

6.3.3　游离桡动脉的方法60

6.3.4 游离桡动脉时可能发生的问题及处理62

6.3.5　桡动脉作为移植血管的方法62

6.4　移植血管——胃网膜右动脉63

6.4.1 胃网膜右动脉作为移植血管的优缺点63

6.4.2 胃网膜右动脉作为移植血管的适应证和禁忌证63

6.4.3　游离胃网膜右动脉的方法64

6.4.4 游离胃网膜右动脉时可能发生的问题及处理66

6.5　移植血管——腹壁下动脉66

6.5.1　腹壁下动脉作为移植血管的优缺点66

6.5.2　腹壁下动脉作为移植血管的适应证和禁忌证67

6.5.3　游离腹壁下动脉的方法67

6.5.4　游离腹壁下动脉时可能发生的问题及处理68

6.5.5　腹壁下动脉作为移植血管的方法69

6.6　移植物的选择69

6.6.1　理想移植血管的标准69

6.6.2　临床选择移植血管的理念69

参考文献69

7　建立体外循环78

7.1　基本方法78

7.1.1　升主动脉灌注管的插管方法78

7.1.2　静脉回流管的插管方法78

7.1.3　心肌保护液灌注管的插管方法79

7.2　建立体外循环时可能发生的问题及处理80

7.2.1　上腔静脉损伤80

7.2.2　上腔静脉管嵌顿80

7.2.3　升主动脉后壁损伤的处理80

7.2.4　升主动脉发生夹层的处理81

7.2.5　股动脉插管的方法81

7.2.6　冠状静脉窦破裂的处理81

7.2.7　左心房损伤和心尖损伤的处理82

7.2.8　逆行插管不能82

7.2.9　逆灌管嵌入心脏静脉82

参考文献82

8　心肌保护液的应用83

8.1　心肌保护液的种类83

8.1.1　晶体心肌保护液83

8.1.2　含氧血高钾心肌保护液83

8.2　灌注方法84

8.2.1　经升主动脉根部的顺行灌注方法84

8.2.2　经冠状静脉窦的逆行灌注方法85

8.2.3　联合顺、逆行灌注的方法85

8.3　其他辅助的心肌保护方法85

8.3.1　心脏表面降温的方法85

8.3.2　经移植血管灌注的方法85

8.3.3　给心肌保护液的具体方法86

8.4　应用心肌保护液时可能发生的问题及处理86

8.4.1　升主动脉根部压力过低86

8.4.2　左心室过胀86

8.4.3　逆行灌注压力过低86

8.4.4　逆行灌注压力增高87

8.4.5　心脏停搏不良87

参考文献87

9　显露靶血管的方法88

9.1　体外循环下手术88

9.1.1　寻找靶血管88

9.1.2　标记靶血管吻合部位的方法88

9.1.3　固定心脏的方法88

9.2　非体外循环下手术90

9.2.1　显露靶血管的方法90

9.2.2　建立理想的吻合口术野92

9.3　标记显露靶血管时可能发生的问题及处理94

9.3.1　如何迅速正确找到靶血管94

9.3.2　不易寻找的靶血管94

9.3.3　注意保护吻合口局部的心包脏层完整95

9.3.4　深部心包悬吊线的并发症95

9.3.5　侧壁血管显露困难的处理96

参考文献96

10　吻合部位的处理99

10.1　选择吻合口的部位99

10.1.1　前降支动脉系统99

10.1.2　回旋支动脉系统99

10.1.3　右冠状动脉系统99

10.2　切开冠状动脉的方法100

10.2.1　游离冠状动脉的方法100

10.2.2　切开冠状动脉的基本方法100

10.3　切开冠状动脉时可能发生的问题及处理100

10.3.1　损伤后壁的处理100

10.3.2　切开冠状动脉处解离的处理101

10.3.3　切开冠状动脉切口偏心的处理101

10.3.4　右冠状动脉主干的造口102

10.3.5　切开冠状动脉处斑块的处理102

参考文献102

11　各种吻合口的吻合技术104

11.1　远心端吻合口的吻合技术104

11.1.1　基本吻合方法104

11.1.2　不同角度的吻合口106

11.1.3　动脉组合移植血管的吻合方法109

11.1.4　二次手术远心端吻合口的处理115

11.1.5　体外循环下远心端吻合口的吻合顺序117

11.1.6　非体外循环下远心端吻合口的吻合顺序118

11.1.7　做远心端吻合口时可能发生的问题及处理118

11.2　特殊部位的冠状动脉旁路移植术122

11.2.1　在心肌内的前降支动脉旁路移植术122

11.2.2　回旋支动脉主干旁路移植术123

11.2.3　隔支动脉旁路移植术124

11.2.4　单纯左、右冠状动脉开口或合并主干病变的治疗124

11.3 近心端吻合口的吻合技术126

11.3.1　基本吻合方法126

11.3.2 不同角度吻合口的吻合方法128

11.3.3　做近心端吻合口时可能发生的问题及处理132

11.3.4　较细的移植血管近心端吻合口的处理135

11.3.5　升主动脉动脉硬化的处理136

11.3.6　先做近心端吻合口还是先做远心端吻合口139

11.3.7　个体化治疗140

参考文献141

12　大隐静脉序贯式升主动脉——冠状动脉旁路移植术148

12.1　大隐静脉序贯式升主动脉——冠状动脉旁路移植术的优缺点149

12.1.1　优点149

12.1.2　缺点150

12.1.3　做序贯式旁路移植术的必要条件150

12.2 大隐静脉序贯式升主动脉——冠状动脉旁路移植术的技术特点150

12.2.1 不同类型序贯式旁路移植术远心端吻合口的特点150

12.2.2 要测量好两个吻合口之间的距离152

12.3 大隐静脉序贯式升主动脉——冠状动脉序贯式旁路移植术技术152

12.3.1　Ⅰ型升主动脉——前降支动脉系统旁路移植术153

12.3.2 Ⅱ型升主动脉——回旋支动脉系统旁路移植术153

12.3.3 Ⅲ型升主动脉——右冠状动脉系统旁路移植术153

12.3.4　Ⅳ型升主动脉——三个系统旁路移植术（环形旁路移植术）153

12.4 大隐静脉序贯式升主动脉——冠状动脉旁路移植术近心端吻合口的不同角度155

12.5　做序贯式旁路移植术时可能发生的问题及处理156

12.5.1　特殊部位的远心端吻合口的角度156

12.6　静脉组合移植血管旁路移植术157

12.6.1　静脉“Y”形组合移植血管旁路移植术157

12.6.2　分叉形静脉组合移植血管旁路移植术157

参考文献158

13　冠状动脉内膜剥脱术160

13.1　冠状动脉内膜剥脱术适应证和禁忌证160

13.1.1　适应证160

13.1.2　禁忌证160

13.2　内膜剥脱术的方法160

13.2.1　闭合式内膜剥脱术160

13.2.2　开放式内膜剥脱术160

13.2.3　内膜剥脱术后行旁路移植术的方法161

13.3 内膜剥脱术时可能发生的问题及处理162

13.3.1　尽量少做内膜剥脱术162

13.3.2　要完整地剥除远端的动脉硬化斑块163

参考文献163

14　脱离体外循环的方法165

14.1　正常脱离体外循环的方法165

14.1.1　复温时机165

14.1.2　开升主动脉阻断钳前各项指标的标准165

14.1.3　开升主动脉阻断钳后注意事项165

14.1.4　辅助循环时病人的处理165

14.1.5　停体外循环166

14.2　脱离体外循环时可能发生的问题及处理167

14.2.1 不能正常脱离体外循环的可能原因167

14.2.2　不能正常脱离体外循环的处理167

参考文献169

15　关胸的方法170

15.1　常规关胸方法170

15.2　特殊情况下的关胸方法170

15.2.1　主动胸腔引流术170

15.2.2　延迟关胸170

15.2.3　应用双侧胸廓内动脉移植后的关胸方法171

15.2.4　胸骨骨质疏松的处理171

15.3　胸骨劈开时可能发生的问题的处理171

15.3.1　半侧胸骨断裂的处理171

15.3.2　胸骨锯偏的处理171

参考文献172

16　手术后处理原则173

16.1　手术后监测与检查173

16.1.1　一般病人173

16.1.2　重症病人173

16.2　手术后早期一般处理原则173

16.2.1　神经精神系统173

16.2.2　循环系统173

16.2.3　呼吸系统174

16.2.4　消化系统174

16.2.5　水电解质酸碱平衡174

16.2.6　预防感染175

16.2.7　止血和抗凝175

16.2.8　术后止疼镇静175

16.3　手术后并发症处理175

16.3.1　低心压175

16.3.2　高血压176

16.3.3　心律失常176

16.3.4　围术期心肌梗死176

16.3.5　引流量多和心脏压塞177

16.3.6　呼吸功能不全178

16.3.7　急性肾功能不全178

16.3.8　脑卒中179

16.3.9　胸骨纵隔并发症179

参考文献180