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第一节 医院感染管理职责1

一、医院感染管理委员会职责1

二、医院感染管理办公室职责1

第一章 医院感染管理职责与制度1

三、科室医院感染管理监控小组职责2

四、医务部在医院感染管理工作中的职责2

五、护理部在医院感染管理工作中的职责2

六、总务科在医院感染管理中的职责2

七、药剂科在医院感染管理中的职责2

十、医院感染管理办公室医师职责3

十一、医院感染管理办公室护士职责3

九、医院感染管理办公室主任职责3

八、临床检验中心在医院感染管理中的职责3

十二、兼职医院感染检验技师职责4

十三、兼职医院感染监控医师职责4

十四、兼职医院感染监控护士职责5

十五、医务人员在医院感染管理中的职责5

十六、医院焚化炉工作人员职责5

第二节 医院感染管理制度6

一、医院感染管理委员会会议制度6

二、医院感染管理办公室工作制度6

三、医院感染管理内部沟通制度7

四、医院感染数据统计分析管理制度8

六、医院工作环境管理制度9

五、消毒药械（剂）的管理制度9

七、消毒灭菌设备维护保养制度10

八、医院室内环境保洁制度11

九、医院感染病例报告管理制度11

十、医院感染管理知识在职教育制度12

十一、医院感染管理消毒隔离制度12

十二、医院感染管理消毒灭菌监测报告制度13

十三、治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度14

十四、手术室消毒隔离制度15

十五、麻醉科消毒隔离制度16

十七、婴儿室消毒隔离制度17

十六、产房消毒隔离制度17

十八、新生儿病房消毒隔离制度18

十九、病房消毒隔离制度18

二十、烧伤病房消毒隔离制度19

二十一、口腔科消毒隔离制度19

二十二、血液透析室消毒隔离制度20

二十三、血浆置换室消毒隔离制度20

二十四、内窥镜室消毒隔离制度20

二十五、导管室消毒隔离制度21

二十六、重症监护室（ICU）消毒隔离制度21

二十八、临床检验中心消毒隔离制度22

二十七、消毒供应室消毒隔离制度22

三十、药剂科消毒隔离制度23

二十九、急诊科消毒隔离制度23

三十一、制剂（调剂）室消毒隔离制度24

三十二、病理科消毒隔离制度24

三十三、皮肤科消毒隔离制度24

三十四、功能科消毒隔离制度25

三十五、放射科消毒隔离制度25

三十六、核医学科消毒隔离制度25

三十七、高压氧室消毒隔离制度25

三十九、肠道传染病消毒隔离制度26

三十八、传染科消毒隔离制度26

四十、医院感染流行、暴发报告及控制制度27

四十一、一次性使用无菌医用器具的管理制度28

四十二、医疗废物管理制度29

四十三、焚化炉管理制度29

四十四、洗衣房消毒隔离制度30

四十五、救护车消毒隔离制度30

四十六、环境清洁卫生管理奖惩办法31

四十七、医院感染管理工作质量奖惩规定31

第一节 医院感染管理组织结构33

一、医院感染管理体系33

第二章 医院感染管理流程33

二、医院感染管理三级组织网络的职责与任务35

三、医院感染管理人员资质36

第二节 医院感染质量控制程序40

一、医院感染管理质量控制目标40

二、医院感染管理控制系统40

三、医院感染管理控制程序42

四、医院感染管理过程的策划43

五、医院感染标识管理45

六、医院环境分类及消毒灭菌效果监测要求46

七、医院感染管理常见不合格控制48

八、医院感染管理记录控制53

第三节 医院感染知识继续教育管理56

一、医院感染知识继续教育管理56

二、医院感染知识继续教育培训对象56

三、医院感染知识继续教育培训形式56

四、医院感染知识继续教育培训内容57

五、医院感染知识继续教育培训时间57

六、各级各类人员医院感染知识掌握范围57

七、医院感染知识继续教育管理流程59

第四节 抗菌药物管理60

一、抗菌药物临床应用管理规定60

二、抗菌药物临床应用的基本原则68

三、医院抗菌药物分级目录71

四、临床感染标本采集注意事项73

第三章 医院感染监测及流程管理77

第一节 医院感染监测网及控制程序77

一、医院感染监测网77

二、医院感染监测程序78

第二节 医院感染病例监测79

一、医院感染控制指标79

二、计算方法80

四、监测资料的应用81

三、监测方法81

五、医院感染病例管理82

第三节 医院环境卫生学监测83

一、医院消毒卫生标准的采样及检查方法83

二、医院消毒卫生标准84

三、医院环境卫生学监测控制程序85

第四节 常用化学消毒剂有效浓度的测定87

一、有效氯含量的测定87

二、有效碘含量的测定87

三、甲醛含量的测定88

四、戊二醛含量的测定88

六、消毒药剂管理流程89

五、环氧乙烷含量的测定89

第五节 一次性使用医疗用品的管理流程91

第四章 重点部门医院感染管理流程94

第一节 门诊、急诊的医院感染管理94

一、门诊的医院感染管理要求94

二、急诊室的医院感染管理要求94

三、治疗室、注射室的医院感染管理95

四、输液室的医院感染管理95

五、换药室（处置室）的医院感染管理99

六、皮肤性病门诊的医院感染管理102

七、妇科门诊的医院感染管理102

二、传染病房的医院感染管理104

第二节 病房医院感染管理104

一、普通病房的医院感染管理104

三、重症监护病房的医院感染管理105

四、产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理108

第三节 手术室的医院感染管理112

一、手术室的建筑布局112

二、手术室消毒隔离与环境清洁112

三、手术人员的手和前臂的清洁与消毒112

四、手术人员的管理113

五、手术器械的消毒与灭菌113

一、中心供应室的医院感染管理115

二、手术器具压力蒸汽灭菌前的去污115

第四节 中心供应室的医院感染管理115

三、其他要求116

第五节 口腔科的医院感染管理118

第六节 内镜室的医院感染管理120

第七节 导管室的医院感染管理124

第八节 血液透析室的医院感染管理126

一、血液透析室（中心）的分区126

二、血液透析室的医院感染管理126

第九节 检验科的医院感染管理128

第十节 洗衣房的医院感染管理131

一、预防方法133

二、防治措施133

第五章 重大传染病医院感染管理流程133

第一节 传染性非典型肺炎的医院感染管理133

三、隔离134

四、消毒135

五、医务人员的个人防护136

六、“非典”病人及疑似病人的转运138

第二节 艾滋病的医院感染管理140

一、预防原则140

五、医务人员艾滋病病毒职业暴露应急预案141

四、预防艾滋病的消毒隔离措施141

二、对艾滋病人的监测和报告141

三、对新发现艾滋病病人的处理141

第三节 禽流感的医院感染管理147

一、预防147

二、消毒147

三、禽流感职业暴露人员防护指导原则149

第四节 霍乱的医院感染管理151

一、防治对策151

二、防治措施152

第五节 传染病医院感染管理流程154

一、标准预防的基本特点173

二、标准预防措施173

第一节 标准预防173

第六章 标准预防与职业防护173

三、根据传播途径采取的措施175

第二节 医务人员的职业防护180

一、一般要求180

二、医护人员的个人防护180

第七章 医疗废物的管理186

一、医疗废物分类186

二、医疗废物安全管理186

三、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定187

四、医疗废物发生意外事故的应急预案190

五、医疗废物管理流程190