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第一章 直肠癌的流行病学与病因学1

第一节 结直肠癌的世界流行趋势1

第二节 结直肠癌的中国流行趋势1

第三节 结直肠癌的移民流行病学研究1

第四节 结直肠癌的危险因素2

一、脂肪膳食2

二、膳食纤维和钙2

三、生活习惯和体质指数3

四、遗传因素3

五、血吸虫感染3

第五节 结直肠癌的预防3

第六节 结直肠癌的人群预防研究3

第二章 直肠和肛管的外科解剖与生理5

第一节 直肠和肛管的形态、位置和毗邻5

第二节 直肠和肛管的内面6

一、直肠的内面6

二、肛管的内面6

三、肛门7

第三节 直肠和肛管周围的肌肉7

一、肛门内括约肌7

二、肛门外括约肌8

三、肛提肌9

四、肛门直肠环9

第四节 直肠和肛管的韧带、筋膜和筋膜间隙10

一、盆内筋膜、直肠的韧带及盆内直肠周围筋膜间隙10

二、盆外韧带、筋膜及肛门周围筋膜间隙11

第五节 直肠和肛管的血液供应12

一、直肠和肛管的动脉12

二、直肠和肛管的静脉13

第六节 直肠、肛管的淋巴引流13

一、直肠肛管周围的淋巴结13

二、直肠与肛管的器官内淋巴管14

三、直肠和肛管的淋巴流向14

第七节 直肠与肛管的神经支配15

一、直肠的神经支配15

二、肛管与肛门周围皮肤神经支配15

第八节 直肠和肛管的生理机能16

第三章 直肠癌的病理&17

第一节 直肠癌前病变17

一、异型增生、上皮内瘤变和癌前病变17

二、几种重要的癌前病变17

第二节 直肠癌病理学特征19

一、大体类型19

二、组织学类型20

三、肿瘤组织学分级21

四、直肠癌的局部扩散和远处转移21

五、直肠癌的TNM分期21

第三节 直肠癌预后相关指标22

一、肿瘤的局部浸润23

二、局部淋巴结转移23

三、血管或淋巴管受侵情况23

四、手术切缘（近端、远端和辐射切缘）情况23

五、术前血清CEA水平23

六、组织学分级和类型23

七、微卫星不稳定23

八、染色体18q（DCC基因）的等位丢失23

九、肿瘤前沿23

十、DNA含量23

十一、其他肿瘤分子标志24

十二、局灶性神经内分泌分化和外周神经侵犯24

十三、细胞相关蛋白和碳水化合物的表达24

十四、细胞增殖指数24

十五、肿瘤体积和大体类型24

第四章 直肠癌的分子生物学25

第一节 直肠癌发生的分子生物学基础25

第二节 直肠癌发生发展过程中相关基因的异常及临床意义26

一、APC基因26

二、p53基因26

三、Ras基因27

四、erbB-2基因27

五、DCC基因27

六、nm23基因27

七、错配修复基因27

八、展望28

第五章 直肠癌的临床检查方法29

第一节 直肠指诊29

一、检查的准备及环境29

二、检查的体位29

三、检查的内容及注意事项29

第二节 气钡双重造影检查30

第三节 纤维结肠镜检查30

一、肿块型30

二、溃疡型30

三、浸润型31

第四节 经肛门直肠内B超31

第五节 电子计算机断层扫描检查32

一、CT检查的注意事项32

二、直肠癌的CT分期32

三、CT分期的临床适用范围32

第六节 CT的结肠成像33

一、CTC的注意点33

二、CTC的优点33

三、CTC的不足34

第七节 MRI检查34

第八节 实验室检查35

一、大便常规检查及隐血试验35

二、肿瘤标志35

第六章 直肠癌的影像诊断37

一、直肠癌影像检查方法37

二、直肠癌的影像诊断38

三、直肠癌的分期41

四、直肠癌局部复发的诊断44

第七章 直肠癌超声检查45

第一节 检查方法及正常直肠声像图45

一、仪器45

二、检查方法45

三、正常直肠声像图46

第二节 直肠癌腔内超声诊断47

一、声像图表现47

二、超声分型47

三、鉴别诊断47

第三节 腔内超声对直肠癌术前分期诊断49

一、ELUS对直肠癌浸润深度的诊断（T分期）49

二、ELUS对直肠癌肠周淋巴结转移的诊断（N分期）50

三、ELUS分期与CT比较51

四、ELUS不足51

第八章 直肠肛管恶性肿瘤的内镜诊断及治疗52

一、直肠肛管恶性肿瘤的内镜诊断52

二、直肠肛管恶性肿瘤的内镜治疗56

第九章 直肠癌的放射性核素检查59

第一节 肠癌的放射免疫显像59

一、放射免疫显像的定义和原理59

二、放射性核素的选择59

三、抗体的选择59

四、抗体放射性药物的制备60

五、检查方法60

六、临床评价60

第二节 结直肠癌的PET检查64

一、原理和方法65

二、正常所见65

三、临床应用65

四、结直肠患者PET检查时遇到的问题66

第十章 直肠癌的肿瘤标志72

第一节 简介72

第二节 肿瘤标志的基本特性72

第三节 临床常用血清直肠癌标志物及其意义73

一、癌胚抗原73

二、糖抗原19-975

三、糖抗原72-476

四、糖抗原24276

五、直肠癌标志物的联合应用77

第四节 直肠癌的基因和细胞标志物77

一、基因细胞标志物对直肠癌筛查及早期诊断作用77

二、基因细胞标志物对判断直肠癌预后的作用78

三、基因细胞标志物对直肠癌治疗预测反应性的作用79

第五节 直肠癌标志临床应用注意点79

第六节 直肠癌标志的应用趋势80

一、直肠癌标志组合应用与研究80

二、新肿瘤标志的研究80

三、检测新技术的应用80

第十一章 直肠癌的诊断和鉴别诊断82

第一节 直肠癌的诊断方法82

一、体格检查82

二、内镜82

三、超声82

四、直肠癌的影像学诊断83

五、外科诊断手段84

六、实验室检查84

第二节 直肠癌的早期诊断85

第三节 直肠癌的鉴别诊断85

第十二章 直肠癌的手术适应证与禁忌证86

一、严重的心、肺、肾、肝疾患及功能障碍86

二、严重的贫血、营养不良、水电解质紊乱86

三、肝脏转移86

四、直肠癌肿侵犯周围脏器86

五、结直肠多原发癌87

第十三章 直肠癌的术前护理88

一、心理护理88

二、术前护理88

三、术前指导89

第十四章 直肠癌的外科麻醉与ICU管理90

一、直肠癌手术麻醉的特殊问题90

二、麻醉选择91

三、直肠癌手术的术中监护94

四、术后镇痛95

五、ICU管理95

第十五章 直肠癌的局部切除术97

一、术前分期评估97

二、直肠肿瘤局部切除的病例选择标准98

三、直肠肿瘤局部切除常用术式98

四、局部切除术后标本的检查99

五、直肠肿瘤的其他局部治疗方式99

六、直肠癌局部治疗后的辅助治疗99

第十六章 直肠癌术后重建101

第一节 经腹直肠前切除术（AR手术）101

一、手术适应证101

二、手术操作步骤101

三、手术注意事项102

四、手术后处理103

第二节 直肠经腹、肛门拖出切除术（Bacon手术）103

第三节 直肠经腹切除结肠肛管吻合术（Parks手术）104

一、手术适应证104

二、手术操作步骤104

三、手术注意事项105

四、手术后处理106

第四节 直肠经腹切除、吻合器吻合术106

一、手术适应证106

二、手术操作步骤106

三、手术注意事项106

第五节 直肠翻出肛门外吻合术108

一、手术适应证108

二、手术操作步骤108

三、手术注意事项109

四、手术后处理109

第十七章 全直肠系膜切除术110

第一节 TME的解剖学基础110

一、脏层腹膜和壁层腹膜之间的所有脂肪结缔组织110

二、直肠系膜中的神经110

三、直肠的血管110

四、直肠侧韧带111

五、Denovellian筋膜112

六、直肠骶骨筋膜112

第二节 TME的理论基础112

第三节 TME手术适应证及手术方式113

一、TME的手术适应证113

二、手术方式113

第四节 TME疗效评价114

第五节 TME存在的问题114

第十八章 直肠癌扩大根治术115

第一节 直肠癌扩大根治术115

一、直肠癌手术的演变115

二、手术要点及范围116

三、术前准备116

四、麻醉116

五、体位116

六、手术步骤117

七、术中容易发生的技术错误124

第二节 术后处理及并发症的预防125

一、术后全面监护125

二、间断吸氧125

三、麻醉术后护理125

四、应激性溃疡的处理125

五、胃肠道护理125

六、术后补液125

七、术后抗感染125

八、术后应注意加强留置导尿的护理125

九、术后应严密观察造瘘口的情况126

十、会阴部创面的处理126

第三节 腹壁人工肛门126

一、腹壁人工肛门造设的历史126

二、腹壁永久性人工肛门术后的护理126

三、腹壁人造肛门的分类126

四、人工肛门部位的选择127

五、人工肛门并发症及预防127

六、造口用具的进展及现状129

七、人工肛门患者的结肠灌洗法129

第四节 肛管癌的腹股沟淋巴结清除术130

一、腹股沟淋巴结清除的适应证130

二、手术范围130

第五节 腹会阴联合根治术的体会、经验及教训130

一、腹会阴联合根治术在肛管直肠癌治疗中的意义130

二、扩大淋巴结清除的意义131

第六节　保留盆腔植物神经的直肠癌扩大根治术134

一、保留盆腔植物神经的直肠癌扩大根治术的操作134

二、保留盆腔植物神经手术的适应证135

第七节 低位前切除术（Dixon手术）135

一、保留肛门功能手术适应证的选择依据135

二、手术要点135

三、术中易发生的技术错误137

四、国内外争论问题137

五、术后处理及并发症防治137

第十九章 保留盆腔自主神经的直肠癌根治术138

第一节 盆腔自主神经的分布与走行138

一、肠系膜下丛138

二、腹下神经丛（上腹下丛、骶前神经）138

三、盆神经丛（下腹下丛、骨盆神经丛）138

四、腹下神经（骶前神经、射精神经）138

五、盆内脏神经（勃起神经）139

六、盆丛的分支139

第二节 保留盆腔自主神经的手术方式和手术适应证140

一、完全保留盆腔自主神经140

二、部分保留盆腔自主神经140

第三节 保留盆腔自主神经的手术要领140

一、腹下神经丛和腹下神经的保护141

二、内脏神经的保护141

三、盆神经丛的保护141

四、盆丛传出支的保护141

第二十章 盆腔脏器联合切除术142

第一节 概述142

第二节 适应证143

第三节 术前准备144

一、一般准备144

二、备血144

三、肠梗阻的处理144

四、合并肾盂积水的处理144

第四节 手术方法144

一、手术切除范围144

二、手术操作要点144

第五节 并发症147

一、术中大出血147

二、会阴伤口不愈合147

三、回肠代膀胱的并发症147

四、其他147

第六节 疗效评估148

第二十一章 直肠癌的姑息性手术149

第一节 概述149

第二节 姑息性手术149

一、解救性腹会阴联合切除术或低位前切除术149

二、盆腔脏器清除术或腹骶切除术150

三、转流性结肠造口术150

四、腹腔镜手术150

五、内镜下激光治疗151

六、金属支架151

七、术中放疗151

八、术前放化疗配合肿瘤切除术152

九、射频消融术152

十、疼痛的处理152

第三节 姑息性手术的选择153

一、患者术前或术中发现有肝转移153

二、直肠癌伴急性肠梗阻、肠穿孔急诊手术153

三、局部晚期的直肠癌患者153

四、直肠癌伴发严重合并症的患者153

第二十二章 直肠癌复发再次手术154

一、复发率及复发时间154

二、复发因素154

三、复发类型155

四、复发的临床表现155

五、手术治疗157

第二十三章 直肠癌的术后护理161

一、手术后观察与护理161

二、结肠造口的护理162

三、出院指导165

第二十四章 直肠癌手术并发症及处理166

第一节 直肠吻合口瘘166

一、吻合口瘘的原因166

二、临床表现167

三、治疗167

四、预防167

第二节 直肠癌术后吻合口出血168

一、直肠癌术后吻合口出血的临床表现168

二、直肠癌术后吻合口出血的原因168

三、直肠癌术后吻合口出血的治疗169

四、直肠癌术后吻合口出血的预防169

第三节 直肠吻合口狭窄170

一、概述170

二、原因及机理170

三、临床表现和诊断171

四、治疗171

五、预防172

第四节 骶前静脉出血173

一、骶前静脉丛的解剖学173

二、骶前出血的解剖学基础173

三、骶前出血的原因174

四、骶前出血的处理174

五、骶前出血的预防176

第五节 排尿功能异常176

一、常见临床表现和诊断176

二、原因177

三、处理方法177

第六节 肛门失禁178

一、概述178

二、解剖及生理基础178

三、直肠癌手术对肛门功能的影响179

四、术后肛门失禁的治疗179

五、其他180

第七节 性功能障碍180

第八节 直肠阴道瘘182

一、RVF的解剖学基础182

二、RVF的病因学183

三、RVF的诊断184

四、RVF的分类184

五、RVF的非手术治疗与转流性造口185

六、RVF的手术治疗186

七、低位直肠癌术后RVF的预防187

第二十五章 直肠癌的放射治疗189

第一节 概论189

第二节 放射治疗技术189

一、常规放疗的盆腔野设计189

二、三维治疗计划190

三、超分割放疗计划191

第三节 直肠癌的单纯放射治疗191

第四节 直肠癌的局部切除和放疗193

第五节 可切除直肠癌的辅助治疗193

一、可切除直肠癌的术前放疗195

二、可切除直肠癌的术后放疗198

三、哪些患者不需要术后放疗199

四、术前与术后放化疗的比较199

第六节 局部进展期直肠癌的放射治疗200

第七节 术中放疗202

第八节 复发直肠癌的放射治疗203

第九节 直肠癌放疗的毒副作用204

第十节 新药与放疗的联合应用206

第十一节 对放化疗反应的预测因素207

第十二节 小结208

第二十六章 直肠癌的化学治疗209

第一节 晚期直肠癌的化学治疗209

一、氟尿嘧啶类209

二、拓扑异构酶Ⅰ抑制剂—CPT-11（Irino-tecan，开普拓）211

三、奥沙利铂（Oxaliplatin,OXA,L-OHP，草酸铂）211

四、联合化疗方案211

第二节 晚期结直肠癌的靶向药物治疗215

一、Bevacizumb（Avastin）215

二、Cetuximab（C-225）215

三、其他EGFR抑制剂216

四、PTK-787216

五、其他216

第三节 直肠癌术后辅助化疗216

第四节 直肠癌的术前辅助化疗217

第二十七章 直肠癌动脉造影与介入治疗218

一、概述218

二、介入治疗的适应证218

三、介入治疗的禁忌证218

四、直肠癌动脉造影与介入治疗操作方法218

五、注意事项及处理220

六、并发症220

第二十八章 直肠癌肠造口的处理221

第一节 肠造口和造口康复治疗发展史221

一、结肠造口221

二、回肠造口222

三、肠造口康复治疗发展史222

第二节 直肠癌肠造口的分类223

一、按造口肠段分类223

二、按目的分类223

三、按术式分类223

四、按位置分类223

五、按控制性分类223

第三节 肠造口康复治疗全过程223

一、术前心理辅导223

二、术前定位224

三、术后评估225

四、造口及造口周围皮肤常见并发症及处理227

五、肠造口者的饮食指导230

第四节 造口器材的运用231

一、造口袋的种类及使用方法231

二、结肠造口灌洗233

三、造口栓的使用方法234

第二十九章 特殊类型直肠癌237

第一节 早期直肠癌237

一、概念237

二、分型237

三、临床表现237

四、诊断237

五、治疗238

六、随访239

第二节 梗阻性直肠癌239

一、梗阻性直肠癌的病因239

二、梗阻性直肠癌的病理生理239

三、肿瘤部位及病理类型240

四、临床表现240

五、诊断240

六、治疗240

七、梗阻性直肠癌治疗中的若干问题242

八、预后243

九、结语243

第三节 穿孔性直肠癌243

一、穿孔类型243

二、临床表现243

三、诊断244

四、治疗原则244

五、预后244

第四节 青年人结直肠癌245

一、青年人结直肠癌的发病情况和临床特点245

二、青年人结直肠癌的病理特征245

三、青年人结直肠癌的预后246

第五节 老年人直肠癌246

一、发病率246

二、病理特点246

三、临床表现247

四、诊断247

五、治疗247

六、预后249

第六节 直肠癌肝转移的治疗249

一、化疗249

二、手术治疗250

三、其他治疗方法254

第七节 多原发结直肠癌255

一、诊断标准255

二、发病情况255

三、发病因素255

四、好发部位与病理组织类型256

五、诊断256

六、治疗257

七、预后257

第三十章 其他直肠恶性肿瘤258

第一节 直肠间质瘤258

一、直肠间质瘤的发生机制258

二、直肠间质瘤的临床特点258

三、直肠间质瘤的影像学检查258

四、直肠间质瘤的病理表现259

五、直肠间质瘤的治疗260

六、直肠间质瘤的预后261

第二节 直肠肉瘤261

一、发病率及致病因素261

二、组织学分类261

三、临床表现261

四、诊断262

五、治疗262

六、随访264

第三节 原发性直肠恶性淋巴瘤264

一、流行病学概况264

二、病因学调查264

三、临床特征265

四、辅助检查265

五、病理检查266

六、诊断与鉴别诊断267

七、治疗268

八、护理与康复268

九、预后268

第四节 直肠类癌269

一、临床表现与诊断269

二、治疗269

三、预后271

第五节 直肠鳞癌与腺鳞癌271

一、直肠鳞癌271

二、直肠腺鳞癌273

第六节 直肠恶性黑色素瘤273

一、病因和病理274

二、临床表现274

三、诊断与鉴别诊断274

四、治疗275

五、预后276

第七节 直肠浆细胞瘤276

一、概述276

二、病理276

三、临床表现277

四、诊断与鉴别诊断277

五、治疗278

六、预后278

第八节 转移性直肠癌278

一、机理278

二、临床表现278

三、诊断279

四、治疗279

第三十一章 直肠癌疼痛的诊断和治疗280

第一节 直肠癌疼痛的病因280

一、肿瘤转移引起的疼痛280

二、与治疗相关的疼痛280

三、与消耗性疾病相关的疼痛280

四、与癌症及治疗无关的疼痛280

第二节 直肠癌疼痛的评估281

一、疼痛的评估原则281

二、疼痛程度评估方法282

第三节 直肠癌疼痛的治疗282

一、治疗原则282

二、治疗方案283

三、常用药物284

四、神经阻滞290

五、抗肿瘤治疗（略）290

第三十二章 腹腔镜直肠癌手术291

第一节 腹腔镜直肠癌的手术适应证、禁忌证及手术的基本原则291

一、适应证291

二、禁忌证291

三、手术的基本原则291

第二节 腹腔镜TME直肠前切除术及低位、超低位前切除术291

一、直肠系膜的解剖学基础291

二、TME的临床意义292

三、腹腔镜TME手术适应证、优势及不足292

四、腹腔镜直肠癌保肛术式适应证294

五、直肠前切除不同术式及吻合的界定294

六、手术要点294

七、手术并发症及其防治299

第三节 腹腔镜TME腹会阴直肠切除术300

一、直肠癌腹腔镜APR的手术适应证300

二、围手术期处理300

三、手术要点300

四、手术并发症及其防治302

五、术后处理305

第三十三章 直肠癌的中医治疗306

第一节 中医对肠癌的认识306

第二节 直肠癌的中西医结合治疗306

一、放疗与中药306

二、化疗与中药307

第三节 晚期肠癌的中医治疗308

一、血性粘液便，大便下坠感308

二、腹胀腹痛309

三、乏力、气短309

四、纳呆少食309

第四节 治疗消化道肿瘤的常用中药309

第三十四章 肛管癌的病因与诊断310

第一节 肛管癌的病因学310

一、肛管癌和HPV310

二、肛管癌与性活动310

三、肛管癌和免疫功能311

四、其他病因311

第二节 肛管癌的诊断311

一、肛管癌的临床特点311

二、体格检查和影像学检查311

三、肛管癌的分类312

第三十五章 肛管癌的外科治疗313

第一节 肛管癌的解剖学基础313

第二节 肛管癌的病理学313

一、肛管癌的病程分类313

二、显微镜下所见314

第三节 肛管癌的临床表现及诊断315

一、临床表现315

二、肛管癌的临床分期315

第四节 肛管癌的外科治疗316

第五节 恶性黑色素瘤的治疗317

第三十六章 肛管癌的放射治疗318

第一节 概况318

第二节 解剖与病理318

第三节 局部侵犯及转移318

第四节 放射治疗技术318

一、照射范围318

二、照射野设计319

三、近距离治疗319

四、适形治疗320

五、照射剂量320

第五节 治疗320

一、单纯手术治疗320

二、单纯放射治疗320

三、放疗合并化疗321

四、化放疗的晚期毒性反应及后遗症324

五、残留、复发与远处转移325

六、特殊情况的治疗325

第六节 预后326

第七节 总结326

第三十七章 肛管癌的化学治疗327

第一节 放化疗联合治疗327

一、常用化疗方案327

二、放化疗联合治疗的疗效对比327

三、放化疗联合治疗的毒副反应328

四、放化疗联合治疗中存在的问题328

第二节 晚期肛管癌的化学治疗329

第三节 肛管癌的化学治疗中存在的问题329

参考文献330

缩略词表362